SURAT PERNYATAAN

ORANG TUA/WALI CALON PESERTA DIDIK BARU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : _____________________________________________________

Tempat /Tgl Lahir : _____________________________________________________

Pekerjaan : _____________________________________________________

Alamat : _____________________________________________________

_____________________________________________________

Nomor HP : ____________________

Adalah orang tua/wali Calon Peserta Didik MTs Negeri 1 Lebak a.n. :

Nama : _____________________________________________________

Tempat /Tgl Lahir : _____________________________________________________

No. Pendaftaran : ____________________

NISN : ____________________

Asal Sekolah : _____________________________________________________

Alamat : _____________________________________________________

_____________________________________________________

Nomor HP : ____________________

Dengan ini menyatakan saya bersedia diproses secara hukum dan anak saya siap
dikeluarkan dari madrasah, apabila saya terbukti memalsukan dokumen persyaratan
penerimaan peserta didik baru.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, sebagai persyaratan
Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) MTs Negeri 1 Lebak.

Rangkasbitung, .....Juni 2022

Orang Tua / Wali Siswa

........................................................