SURAT PERNYATAAN

TIDAK KEBERATAN PENGGUNAAN ALAMAT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :_____________________________________________________________
NIK :__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
No. KK :__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Tempat/Tgl. Lahir : __________________________/ __ __ - __ __ - __ __ __ __
Pekerjaan :_____________________________________________________________
Alamat :_____________________________________________________________

Selaku pemilik rumah dengan alamat__________________________________________________

________________________________________________________________________________
Dengan ini tidak keberatan alamat rumah tersebut digunakan dalam dokumen kependudukan oleh
penduduk yang menempati rumah dengan :
Nama Lengkap :_____________________________________________________________
NIK :__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
No. KK :__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Tempat/Tgl. Lahir : __________________________/ __ __ - __ __ - __ __ __ __
Pekerjaan :_____________________________________________________________
Beserta______ anggota keluarga.
Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila dalam keterangan yang saya berikan
terdapat hal-hal yang tidak berdasarkan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia dikenankan sanksi sesuai
ketentuan peraturan perundang undang yang berlaku.

Blitar,________________20__
Yang menyatakan,

__________________________

Permendagri 108/2019 pasal 28

Pernyataan ini untuk pindah penduduk / numpang ke KK lain bagi penduduk yang menempati tempat tinggal bukan miliknya