Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Afabf 38

    Diunggah oleh

    rochmandrg dokter gigi
    11 tayangan1 halaman
    Dokumen ini berisi format permohonan surat rekomendasi untuk surat tanda registrasi dan/atau surat ijin praktek dari organisasi profesi kedokteran. Formatnya meminta informasi pribadi pemohon seperti nama, alamat, dan pekerjaan; serta nama sarana kesehatan tempat pemohon akan bekerja. Pemohon menyatakan tidak sedang mendapat sanksi profesi atau hukum, dan bersedia mematuhi peraturan terkait permohonan ini

    Deskripsi Asli:

    Judul Asli

    634511afabf38

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Dokumen ini berisi format permohonan surat rekomendasi untuk surat tanda registrasi dan/atau surat ijin praktek dari organisasi profesi kedokteran. Formatnya meminta informasi pribadi pemohon seperti nama, alamat, dan pekerjaan; serta nama sarana kesehatan tempat pemohon akan bekerja. Pemohon menyatakan tidak sedang mendapat sanksi profesi atau hukum, dan bersedia mematuhi peraturan terkait permohonan ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    11 tayangan1 halaman

    Afabf 38

    Diunggah oleh

    rochmandrg dokter gigi
    Dokumen ini berisi format permohonan surat rekomendasi untuk surat tanda registrasi dan/atau surat ijin praktek dari organisasi profesi kedokteran. Formatnya meminta informasi pribadi pemohon seperti nama, alamat, dan pekerjaan; serta nama sarana kesehatan tempat pemohon akan bekerja. Pemohon menyatakan tidak sedang mendapat sanksi profesi atau hukum, dan bersedia mematuhi peraturan terkait permohonan ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    Permohonan Surat Rekomendasi

    UNTUK SURAT TANDA REGISTRASI DAN/ATAU SURAT IJIN PRAKTEK

    DIISI MENGGUNAKAN HURUF KAPITAL/ BALOK


    Nama & gelar lengkap : ____________________________________________________________________
    Tempat/Tanggal Lahir : ______________________________/ ______-__________________-__________
    Alamat Rumah : ___________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________
    Pekerjaan : ___________________________________________________________________
    Instansi : ___________________________________________________________________
    Tahun Lulus Spesialis : __________
    No. Anggota ISPMI Pusat : ____________________________________________________________________
    Anggota ISPMI Cabang : Wilayah I / II/ III (diisi oleh Sekretariat ISPMI Pusat)
    Keperluan : Rekomendasi STR/ Rekomendasi Izin Praktek*
    1. Nama Sarana Kesehatan : ___________________________________________________________________
    Alamat : ___________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________
    2. Nama Sarana Kesehatan : ___________________________________________________________________
    Alamat : ___________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________
    3. Nama Sarana Kesehatan : ___________________________________________________________________
    Alamat : ___________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________

    Saya menyatakan sebenar-benarnya, bahwa pada saat ini saya tidak sedang menjalani sanksi
    profesi dan atau sanksi hukum apapun, serta bersedia memenuhi ketentuan-ketentuan yang
    berlaku berkaitan dengan permohonan ini.
    Bersama surat permohonan ini saya lampirkan juga berkas administrasi yang diperlukan, apabila
    masih ada yang diperlukan, akan saya susulkan. Terima kasih.

    ____________________ , _____-_____- 20______

    Pemohon

    (___________________________________________)
    Tanda tangan & Nama lengkap
    *coret yang tidak perlu

    Anda mungkin juga menyukai