Dengan ini saya mengaku bahawa keterangan Dengan ini saya mengaku bahawa keterangan
yang diberikan di atas adalah benar menurut yang diberikan di atas adalah benar menurut
Akta Akuan Berkanun 1960. Akta Akuan Berkanun 1960.
____________________________ ____________________________
( ) ( )
Tandatangan Tandatangan
PENGESAHAN
_______________________________
( )