SURAT PERNYATAAN

Yth.
Bpk. Mokh. Aris Subekti
Beserta Istri. Ibu. Fadillah Anggraini

Jalan H. UMAR RT. 008/ RW. 002. Kelurahan Petukangan Selatan.

Kecamatan Pesanggrahan. Jakarta Selatan.
Provinsi DKI Jakarta.

Dengan Hormat.

Bersama dengan SURAT PERNYATAAN ini dibuat. Saya Perwakilan dari (PIHAK PERTAMA)
ingin menindaklanjuti dari surat yang sudah Saya Terima sebelumnya, yaitu surat perjanjian
penyelesaian pengambilan DP dan UANG TANDA JADI RUMAH CLUSTER SALMA DANIA
PAMULANG. dan menyangkut isi dari pasal 2, yang berbunyi “akan menyelesaikan
pengembalian tersebut terhitung sejak ditandatanganinya surat perjanjian penyelesaian
pengambilan DP dan UANG TANDA JADI RUMAH CLUSTER SALMA DANIA PAMULANG ini
sampai dengan tanggal ____ Bulan______________________Tahun___________”.

Dan Pasal 3, yang berbunyi Bahwa PIHAK PERTAMA bersedia mengembalikan dana yang
tersebut pada pasal 2 (dua) melalui ___________________________ PIHAK KEDUA.

dari PIHAK PERTAMA, yaitu KANTOR MARKETING CLUSTER SALMA DANIA PAMULANG.
Yang akan bertanggung jawab untuk memberikan Hak Penyelesaian Pengembalian DP dan
Uang Tanda Jadi Rumah CLUSTER SALMA DANIA PAMULANG kepada PIHAK KEDUA. Secara
ikhlas dan kekeluargaan tanpa paksaan atau tekanan maupun pengaruh dari siapapun untuk
melaksanakan penyelesaian secara damai.

Yang bertanda tangan dibawah ini “PIHAK PERTAMA”:

Nama : __________________________________________________
NIK : __________________________________________________
Tempat/ Tgl. Lahir : __________________________________________________
Pekerjaan : __________________________________________________
Alamat : __________________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________

Kewarganegaraan : __________________________________________________
Agama : __________________________________________________
 Status Perkawinan : __________________________________________________
Posisi/ Bagian : __________________________________________________
No. Tlp/ HP : __________________________________________________

Keterangan tambahan dibuat oleh : _______________________________________

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Demikian SURAT PERNYATAAN ini saya (PIHAK PERTAMA) buat dengan kesadaran penuh
tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Hormat Kami.

Jakarta, September 2021

Mengetahui,
KANTOR MARKERTING
CLUSTER SALMA DANIA PAMULANG

PIHAK KEDUA. PIHAK PERTAMA

Posisi/ Bagian .......................................

(_______________________________) (_______________________________)