SURAT PERNYATAAN

KETERANGAN DOMISILI

Jalan Petamburan No.4. RT. 010/ RW. 09. Kel. Petamburan.

Kecamatan Tanah Abang. Kota Adminitrasi Jakarta Pusat. 10260
DKI Jakarta

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

1. Nama :

NIK :

Tempat/ Tanggal Lahir :

Status Keterangan Ahli Waris : Anak Pertama Dari Tiga Bersaudara

Alamat :

2. Nama :

NIK :

Tempat/ Tanggal Lahir :

Status Keterangan Ahli Waris : Anak Kedua Dari Tiga Bersaudara

Alamat :

Notte:
1. Surat Keterangan Domisili/ Tempat Tinggal bertujuan hanya diperuntukan keperluan status
tempat tinggal bagi Pekerjaan.
2. Terkait diluar dari tujuan Surat Keterangan Domisili/ Tempat Tinggal. Pihak Ahli Waris tidak
bertanggungjawab atas sanksi tersebut.
 3. Nama :

NIK :

Tempat/ Tanggal Lahir :

Status Keterangan Ahli Waris : Anak Ke Tiga Dari Tiga Bersaudara

Alamat :

Selaku Pihak Ahli Waris dari Pasangan Perkawinan Alm. Bpk. Sugiyono dan

Almh. Ibu. Sempruk Rahayu, yang mempunyai tempat tinggal berlokasi di

Wilayah, yaitu sebagai berikut:

Alamat :
RT/ RW :
Dusun/Lingkungan :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kode Pos :
Kota :
Dengan ini menyatakan tidak keberatan dan mengetahui alamat tersebut

dipergunakan sebagai Keterangan Domisili/ Tempat Tinggal bagi orang tersebut

dibawah ini:

Nama :
NIK :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :
Notte:
1. Surat Keterangan Domisili/ Tempat Tinggal bertujuan hanya diperuntukan keperluan status
tempat tinggal bagi Pekerjaan.
2. Terkait diluar dari tujuan Surat Keterangan Domisili/ Tempat Tinggal. Pihak Ahli Waris tidak
bertanggungjawab atas sanksi tersebut.
Demikian Surat Pernyataan Keterangan Domisili ini saya buat dengan sebenar-

benarnya, tanpa paksaan dari pihak manapun, dan untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Jakarta, 2023
Yang menyatakan
Pihak Ahli Waris

( ) ( ) ( )
Anak Pertama Anak Kedua Anak Ke Tiga

Yang bersangkutan
Surat Keterangan Domisili/ Tempat Tinggal

( )
NIK.

Mengetahui:
Pihak Ketua RT/ Ketua RW
Kelurahan Petamburan, Kecamatan Tanah Abang.
Kota Administrasi Jakarta Pusat.
DKI Jakarta.

Ketua RT. 010 Ketua RW. 09

Kelurahan Petamburan Kelurahan Petamburan

( ) ( )

Notte:
1. Surat Keterangan Domisili/ Tempat Tinggal bertujuan hanya diperuntukan keperluan status
tempat tinggal bagi Pekerjaan.
2. Terkait diluar dari tujuan Surat Keterangan Domisili/ Tempat Tinggal. Pihak Ahli Waris tidak
bertanggungjawab atas sanksi tersebut.