RT01/RW01

KELURAHAN LUBUK BAJA KOTA

KECAMATAN LUBUK BAJA KOTA BATAM

SURAT KETERANGAN
No……../ RT 01/ RW 01/ SKD /……../ 20…..

Kami ketua RT 01 / RW 01 Kelurahan Lubuk Baja Kota Kecamatan Lubuk Baja

Menerangkan Bahwa :

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Agama :
Status Perkawinan :
Pekerjaan :
Identitas :
Alamat :

Yang Bersangkutan diatas adalah benar-benar warga yang berdomisili di wilayah kami, yang akan
mengurus :

o Permohonan / Perpanjangan KTP (Kartu Tanda Penduduk),

o Permohonan KK (Kartu Keluarga),
o Surat Keterangan Pindah,
o Surat Keterangan Nikah,
o Surat Keterangan Domisili
o Surat Keterangan Catatan Kepolisian
o
o

Demikian Surat Keterangan Domisili ini diberikan kepada yang bersangkutan agar dapat dipergunakan
seperlunya oleh yang berkepentingan.

Ketua RT 001

RT/RW:01/01

ISDIANTO