Nama Lengkap :
Jenis Kelamin :
Tempat tgl Lahir :
Status Perkawinan :
Agama/Kebangsaan :
Pekerjaan :
Alamat :
NIK :
Pindah/Tujuan Ke :
Sebab Pindah :
Berangkat Tanggal :
Maksud Perjalanan :
Pengikut :
JENIS KELAMIN
NO NAMA LK PR UMUR PEKERJAA KET
N
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Sesampainya ditujuan perjalanan/tempat pindah yang baru,yang bersangkutan harap
segera lapor kepada pihak yang berwenang/Lurah/Ketua RT/Kepala Dusun setempat.
Demikianlah Surat Keterangan Pindah/Perjalanan ini dibuat dengan sebenarnya agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Jambi, 20
Diterima Tgl :
Oleh :
Jabatan :