BIODATA WIRAUSAHA

NO KTP / Surat Ket. Domosili :

NAMA KK :

NAMA SESUAI KTP :

TANGGAL LAHIR :

JENIS KELAMIN :

BIDANG USAHA :

TAHUN MULAI USAHA :

ALAMAT LENGKAP :

PROVINSI :

KAB / KOTA :

DESA/KEL,RT,RW :

KODE POS :

ALAMAT USAHA :

PROVINSI :

KAB / KOTA :

DESA/KEL,RT,RW :

MODAL USAHA :

JUMLAH PEKERJA :

NIB/SIUP/SITU/ Surat Keterangan Usaha :

No Hp :

Sungai Penuh 2021

Yang Bersangkutan

( ………………….. )