PERKUMPULAN SOSIAL PERSAUDARAAN

“ YAP” BUDI LUHUR

Jl. Asia / Simpang Suasa No. 304-308 / 262-266
Telp / Fax. (061) – 7323238
www.yapbudiluhur.com
MEDAN – SUMATERA UTARA, INDONESIA

FORMULIR PENDAFTARAN KEANGGOTAAN

No. Urut :

MARGA :

NAMA TIONGHUA :

NAMA di KTP/SIM/PASSPORT :

NO. KTP/SIM/PASSPORT :

JENIS KELAMIN :

AGAMA :

TEMPAT/TGL LAHIR :

GOLONGAN DARAH :

STATUS PERKAWINAN :

ALAMAT RUMAH :

KOTA : KODE POS :

TELP : FAX :

HP/GSM : BB PIN :

HP/CDMA : Whatsapp :

EMAIL :

ALAMAT KANTOR :

KOTA : KODE POS :

TELP : FAX :

PROVINSI :

NEGARA :

PROFESI :

BIDANG PEKERJAAN :
AKTIFITAS ORGANISASI (KOTA, TAHUN)

MEDAN, _____________________

( Nama & Tanda Tangan)

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA “YAP” BUDI LUHUR, MEDAN (PERNYATAAN)

UNTUK MAKSUD TERSEBUT DI ATAS, MAKA DENGAN INI SAYA MENYATAKAN DENGAN
SESUNGGUHNYA

1. BAHWA AYAH SAYA BERNAMA____________________ KARENA ITU ADALAH

KETURUNAN SERTA SALAH SEORANG DARI KELUARGA BESAR MARGA “YAP”
2. SAYA BERSEDIA DAN AKAN MEMATUHI SELURUH ANGGARAN DASAR DAN ANGGARAN
RUMAH TANGGA SERTA ATURAN / KEBIJAKAN YANG DITETAPKAN OLEH PENGURUS
DARI PERKUMPULAN SOSIAL PERSAUDARAAN YAP BUDI LUHUR
3. SAYA MENYADARI SEPENUHNYA BAHWA PERKUMPULAN INI ADALAH PERKUMPULAN
SOSIAL YANG MENEKANKAN PADA PERSERIKATAN DAN TOLONG MENOLONG UNTUK
KESEJAHTERAAN SERTA PERSAUDARAAN PARA ANGGOTA. OLEH KARENA ITU SAYA
TIDAK AKAN MEMANFAATKAN DAN MENGGUNAKAN PERKUMPULAN INI BESERTA
SEGALA FASILITASNYA UNTUK KEPERLUAN YANG ADA KAITANNYA DENGAN UNSUR
POLITIK ATAU PARTAI POLITIK SERTA ORMAS-ORMASNYA.
4.

SELANJUTNYA SAYA MENYATAKAN DENGAN TEGAS AKAN MENERIMA DAN TIDAK KEBERATAN
DIKELUARKAN DARI ANGGOTA PERKUMPULAN JIKA MELANGGAR KETENTUAN-KETENTUAN
TERSEBUUT DIATAS.

DEMIKIANLAH PERMOHONAN INI SAYA SAMPAIKAN DENGAN HARAPAN KIRANYA SDR.

PENGURUS DAPAT MENGABULKANNYA, ATAS PERHATIANNYA SAYA MENGUCAPKAN TERIMA
KASIH.

Demikianlah keterangan tersebut diatas saya berikan dengan sebenar-benarnya dan dengan ini
Saya mendaftarkan diri sebagai anggota Perhimpunan “YAP” Budi Luhur, Medan