DATA POKOK
JENIS KELAMIN :
EMAIL :
NO. HP :
AGAMA :
SUKU BANGSA :
NAMA AYAH :
GOLONGAN DARAH :
BERAT BADAN :
TINGGI BADAN :
NIK :
MASA BERLAKU :
DATA DOMISILI
ALAMAT :
ALAMAT :
RT/ RW :
PROVINSI :
KABUPATEN/KOTA :
KECAMATAN :
KELURAHAN :
KODE POS :
NO KARTU KELUARGA :
DATA NPWP
NO. NPWP :
LOKASI KPP :
DATA PENDIDIKAN
PENDIDIKAN TERAKHIR :
UNIVERSITAS/SEKOLAH *) :
FAKULTAS :
JURUSAN :
DATA REMUNERASI
NO REKENING BNI :
*) CORET YANG TIDAK PERLU
_______________________
(NAMA JELAS)