FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK

SMK PESISIR SAMBOJA NO. REGISTRASI :

TAHUN PELAJARAN 2019/2020
TINGKAT/KELAS : X (SEPULUH)
PILIHAN PRO. KEAHL : OTOMATISASI DAN TATA KELOLA PERKANTORAN ASISTEN KEPERAWATAN *) centang yang diminati
IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK
1 Nama Lengkap : Jenis Kelamin :
2 NISN : *) NISN (Nomor Induk Siswa Nasional)
3 NOMOR SERI IJAZAH : *) diisikan data dari jenjang sebelumnya
4 NOMOR SERI SKHUN : *) diisikan data dari jenjang sebelumnya
5 No. Ujian Nasional : *) diisikan data dari jenjang sebelumnya
6 No. Induk Kependudukan(NIK) : Agama
No. Kartu Keluarga (KK)
7 NPSN Sekolah Asal : *) diisikan data dari jenjang sebelumnya
Nama Sekolah Asal : *) diisikan data dari jenjang sebelumnya
8 Tempat, Tgl Lahir : , / /
9 Alamat Tempat Tinggal :
Dusun : RT RW
Kelurahan / Desa : Kode Pos
Kecamatan : Kabupaten/Kota
Propinsi : No. Tel. Rumah
10 Email Pribadi : No. HP
11 No. KKS : *) KKS : Kartu Keluarga Sejahtera
12 - Penerima KPS : Ya/Tidak No. KPS : *) KPS : Kartu Perlindungan Sosial
- Penerima KIP : Ya/Tidak No. KIP *) KIP : Kartu Indonesia Pintar
- Nama Tertera di KIP : *) Isi bila menerima KIP
- No Registrasi Akta Lahir :
DATA AYAH
13 Nama Ayah : TGL LAHIR: / /
- No. Induk Kependudukan(NIK) : Pekerjaan
- Pendidikan : No. Telp/HP
- Penghasilan Bulanan :
DATA IBU
14 Nama Ibu : TGL LAHIR: / /
- No. Induk Kependudukan(NIK) : Pekerjaan
- Pendidikan : No. Telp/HP
- Penghasilan Bulanan :
DATA WALI
15 Nama Wali : TGL LAHIR: / /
- No. Induk Kependudukan(NIK) : Pekerjaan
- Pendidikan : No. Telp/HP
- Penghasilan Bulanan :
DATA PERIODIK CALON PESERTA DIDIK
16 Tinggi Badan : cm Berat Badan: kg
17 Jumlah Saudara Kandung : Anak ke:
HOBI / MINAT / INFO LAIN (Data SMP / MTs)
18 Prestasi : Tingkat : Tahun :
Tingkat : Tahun :
19 Hobi :
20 Ektrakurikuler : Seni Bela Diri Jurnalistik 21 Informasi diperoleh dari : Brosur
Seni Kaligrafi ………………………………… Teman Spanduk / Baliho Iklan
Internet (Web, Media Sosial) Radio / TV

Mengetahui / Menyetujui Saya yang memohon

Orang Tua / Wali Murid Calon Peserta Didik

……………………………………………… ………………………………………………
* bertanggung jawab terhadap kebenaran data yang tercantum.
* Jl. Raya Balikpapan-Handil 2 Kel.Sanipah Kec.Samboja Kab.Kutai Kartanegara Email: smk_pesisir@tech-center.com Web: www.smk-pesisir.blogspot.com CP.PPDB Whatsapp : 082272237888