PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS PENDIDIKAN
SDN 3 SUKAJAYA
KECAMATAN MALANGBONG
TERAKREDITASI “B“
Kp. Cijaringao Desa Sukajaya Kecamatan Malangbong Kab. Garut
Email : sdn3sukajayamlb@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

TAHUN PELAJARAN 2021/2022
* * diisi panitia
No. Pendaftaran : NIPD : 2 1 2 2

I. DATA CALON SISWA

1. Nama Lengkap :
2. Nama Panggilan :

3. Jenis Kelamin *) coret yang tidak perlu

: Laki-laki / Perempuan

4. Tempat, Tanggal Lahir :

5. NIK (Nomor Induk Kependudukan) : ( harus diisi )
6. No. Kartu Keluarga :
7. No Registrasi Akta Kelahiran :
8. Agama *) coret yang tidak perlu
: Islam / Protestan / Katholik / Hindu / Budha / Khonghucu / Lainnya
9. Alamat Tempat Tinggal : RT. RW.

Desa / Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten / Kota :
Provinsi : Kode Pos :
10. Tinggal bersama *) coret yang tidak perlu
: Bersama orang tua / Wali / Kos / Asrama / Pesantren / Panti Asuhan
11. Mode Transportasi *) coret yang tidak perlu
: Jalan kaki / Kendaraan pribadi / Kendaraan Umum / Ojek / Sepeda / Delman / Beca / Lainnya

12. Anak ke- :

13. Jumlah saudara : Kandung : ................. Tiri : ................. Angkat : .................

14. Berat badan : kg

14. Tinggi badan
15. Kewarganegaraan
16. Penerima KPS/PKH
17. Apakah Punya KIP
: cm
*) coret yang tidak perlu
: Indonesia (WNI) / Asing (WNA)
*) coret yang tidak perlu
: Ya / Tidak
*) coret yang tidak perlu
: Ya / Tidak

18. Hobby / Kegemaran

:
19. Cita-cita :

II. REGISTRASI PENDAFTARAN

1. Jenis Pendaftaran : Siswa Baru / Pindahan / Kembali bersekolah
2. Asal Sekolah :
3. NISN (Nomor Induk Siswa Nasional) :
4. Apakah pernah PAUD Formal (TK) : Ya / Tidak
5. Apakah pernah PAUD Non Formal :
Ya / Tidak
(Kober / TPA / SPS)

Formulir Pendaftaran Siswa Baru 2021/2022 – SDN 3 Sukajaya

2
III. DATA ORANG TUA/WALI
A. Ayah
1. Nama Ayah : (Masih Ada/Almarhum)

2. NIK (Nomor Induk Kependudukan) :

3. Tempat, tanggal lahir :

4. Pekerjaan :

5. Pendidikan terakhir :

6. Penghasilan bulananan : Rp.

7. No. HP/WA :

B. Ibu
(Masih Ada/Almarhum)
1. Nama Ibu :
2. NIK (Nomor Induk Kependudukan) :

3. Tempat, tanggal lahir :

4. Pekerjaan :

5. Pendidikan terakhir :

6. Penghasilan bulananan :

7. No. HP/WA :

C. Wali
1. Nama Wali :
2. NIK (Nomor Induk Kependudukan) :

3. Tempat, tanggal lahir :

4. Pekerjaan :

5. Pendidikan terakhir :

6. Penghasilan bulananan :

7. No. HP/WA :

Berkas yang dibawa saat pendaftaran :

 Fotocopy Akte Kelahiran (jika punya)
 Fotocopy Kartu Keluarga
 Fotocopy KTP Ayah dan Ibu
 Fotocopy Kartu PKH/PIP/KPS/KKS/KS (jika punya)
 Fotocopy Ijazah (bagi lulusan TK/KOBER/TPA/SPS)
 Surat Mutasi (bagi Siswa Pindahan)

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.

Sukajaya, ....... - ............................ 2021

Wali Kelas Orang Tua / Wali Siswa

_________________________________ _________________________________________

Formulir Pendaftaran Siswa Baru 2021/2022 – SDN 3 Sukajaya

2
.

Formulir Pendaftaran Siswa Baru 2021/2022 – SDN 3 Sukajaya

2