KOP SEKOLAH/UNIT KERJA

SURAT PERNYATAAN
Nomor: ................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Jabatan : Kepala ……………….
Unit Kerja :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama :
NIK :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jabatan : Guru ……(mapel)/ Guru Kelas/ Operator Layanan Operasional/
Pengelola Umum Operasional/ Pengolah Data dan Informasi/
Pengadministrasi Perkantoran (baca PERSYARATAN…)
Pendidikan :
NUPTK :
Unit Kerja :
Alamat Unit Kerja :

Adalah Tenaga Pendidik/Tenaga Kependidikan Non ASN (pilih salahsatu) yang aktif
terhitung mulai tanggal …………………. sampai dengan sekarang.
Demikian surat pernyataan ini kami buat, untuk dijadikan bahan sebagaimana
mestinya.

Garut, 2024
Kepala ……………………………

………………………………………………
NIP.