(Kop Sekolah Induk)

SURAT PERNYATAAN
Nomor : ................
Contoh untuk guru
mutasi
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : …………………………………………………………………
Nomor Sertifikat Pendidik : ……………………. * jika ada
NIP : ……………………. * jika ada
NUPTK : ……………………. * jika ada
NIK : ……………………. * wajib diisi
Pangkat/ Golongan :
Jabatan : Guru Kelas, Guru PJOK Guru Mapel, Guru BK, Guru TIK dll
Tempat Tugas : …………………………………………………………………

Menyatakan ingin melakukan Mutasi ke sekolah sebagai berikut ini:

a. Untuk Mutasi
Sekolah Asal Sekolah Baru
NPSN : NPSN :
Nama Sekolah : Nama Sekolah :
Kecamatan : Kecamatan :

Bersama ini saya lampirkan Fotocopy SK Pengangkatan dan SK Penugasan di sekolah

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bandar Lampung, ……………. 2022

Mengetahui:
Kepala Sekolah Lama/Induk Kepala Sekolah Baru/Non Induk Yang Membuat Pernyataan,

Materai 10.000

(...................................) (......................................) (.....................................)

NIP. NIP. NIP.
 (Kop Sekolah Induk)

SURAT KETERANGAN
Nomor : ................
Contoh untuk guru
mutasi
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : …………………………………………………………………
NIP : ……………………. * jika ada
Pangkat/ Golongan : ……………………. * jika ada
Jabatan : Kepala SD/SMP …………………………….

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : …………………………………………………………………
NIP : ……………………. * jika ada
Pangkat/ Golongan : ……………………. * jika ada
Jabatan : Guru Kelas/Guru Mapel/Guru BK/Guru TIK

Terhitung Mulai Tanggal …… Bulan ….. Tahun ….. Mutasi dari SD/SMP Kecamatan ………… Kota
Bandar Lampung ke SD/SMP ….. Kecamatan ….. Kota Bandar Lampung.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandar Lampung, ……………. 2022

Kepala Sekolah,

Tanda tangan dan cap basah

……………………..
NIP. …………………………
 (Kop Sekolah Induk)

SURAT PERNYATAAN Contoh untuk guru

Nomor : ................ Tambah Jam di
sekolah lain

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………………
Nomor Sertifikat Pendidik : ……………………. * jika ada
NIP : ……………………. * jika ada
NUPTK : ……………………. * jika ada
NIK : ……………………. * wajib diisi
Pangkat/ Golongan :
Jabatan : Guru Kelas, Guru PJOK Guru Mapel, Guru BK, Guru TIK dll
Tempat Tugas : …………………………………………………………………

Menyatakan ingin melakukan penambahan Jam non induk berikut ini:

b. Untuk Tambah Jam

Sekolah Induk Sekolah Non Induk
NPSN : NPSN :
Nama Sekolah : Nama Sekolah :
Jumlah Jam Mengajar : Jumlah Jam Mengajar :

Bersama ini saya lampirkan Fotocopy Surat Penugasan/pembagian tugas mengajar dari sekolah Non
Induk

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bandar Lampung, ……………. 2022

Mengetahui:
Kepala Sekolah Induk Kepala Sekolah Non Induk Yang Membuat Pernyataan,

Materai 10.000

(...................................) (......................................) (.....................................)

NIP. NIP. NIP.
 (Kop Sekolah Induk)

SURAT KETERANGAN Contoh untuk guru

Nomor : ................
Tambah Jam di
sekolah lain

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………
NIP : ……………………. * jika ada
Pangkat/ Golongan : ……………………. * jika ada
Jabatan : Kepala SD/SMP …………………………….

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : …………………………………………………………………
NIP : ……………………. * jika ada
Pangkat/ Golongan : ……………………. * jika ada
Jabatan : Guru Kelas/Guru Mapel/Guru BK/Guru TIK

Terhitung Mulai Tanggal …… Bulan ….. Tahun ….. dikarenakan disekolah induk jam mengajar tidak
tercukupi 24 jam, dan atas persetujuan kepala sekolah SD/SMP ……….. kecamatan ……….. Kota
Bandar Lampung masih ada jam pelajaran dimaksud maka kami ijinkan untuk mengajar di sekolah
tersebut dengan ketentuan tidak mengganggu Kegitan Belajar Mengajar di sekolah induk.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandar Lampung, ……………. 2022

Kepala Sekolah,

Tanda tangan dan cap basah

……………………..
NIP. …………………………
 (Kop Sekolah Induk)

SURAT KETERANGAN Contoh untuk

Nomor : ................
merubah status guru
ke tendik

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………
NIP : ……………………. * jika ada
Pangkat/ Golongan : ……………………. * jika ada
Jabatan : Kepala SD/SMP …………………………….

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : …………………………………………………………………
NIP : ……………………. * jika ada
Pangkat/ Golongan : ……………………. * jika ada
Jabatan : Guru Kelas/Guru Mapel/Guru BK/Guru TIK

Terhitung Mulai Tanggal …… Bulan ….. Tahun ….. menjadi Guru/Tenaga Kependidikan pada SD/SMP
…………………. Kecamatan ……………….. Kota Bandar Lampung.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandar Lampung, ……………. 2022

Kepala Sekolah,

Tanda tangan dan cap basah

……………………..
NIP. …………………………

Lampiran FC SK terbaru sesuai status saat ini