KOP SEKOLAH MASING-MASING

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : ……………………………………
NIP : ……………………………………
Jabatan : ……………………………………
Unit Kerja : ……………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. (Nama) (NIP)
2. (Nama) (NIP)
3. (Nama) (NIP)
4. (Nama) (NIP)
5. Dst
Adalah benar-benar mengajar minimal 24 jam sesuai dengan sertifikat pendidiknya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila terdapat kesalahan
dari pernyataan ini, saya sanggup mempertanggungjawabkan sesuai peraturan yang berlaku

…………………, …………………………
Kepala Sekolah …………………

Materai 10.000

………………………………….
Nip …………………………..
 SURAT PERNYATAAN MENGAJAR 24 JAM

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : ……………………………………………….

NIP : ……………………………………………….

Tempat, Tanggal lahir : ……………………………………………….

Pangkat, Golongan Ruang : ……………………………………………….

Jabatan : ……………………………………………….

Unit Kerja : ……………………………………………….

Mata Pelajaran yang diampu :………………………./ ……… jam

Mata pelajaran sesuai Sertifikat : ……………………………………………….

Dengan ini menyatakan saya benar-benar telah mengajar minimal selama 24 jam/ minggu

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila terdapat kesalahan

dari pernyataan ini saya sanggup mempertanggungjawabkan akibatnya.

…………………..,…………………
Yang membuat Pernyataan

Materai 10.000

……………………………….
NIP. ………………………….