SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

nama : …………………………………
NIP : …………………………………
pangkat / golongan : …………………………………
jabatan : …………………………………
instansi : …………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya pada hari……………..

tanggal……………………………… tidak bisa melaksanakan tugas sebagaimana
mestinya, karena……………………………………………………………………………..untuk
itu mohon izin. Adapun tugas saya digantikan oleh…………………………………………..

Demikian pernyataan ini saya buat. Atas kebijaksanaan Ibu Kepala Sekolah, saya
sampaikan terima kasih.

Malang, ..………..………..2023
Mengetahui dan Menyetujui,
Kepala Sekolah, Yang menyatakan,

Heni Mahendrayani, S.Pd.,M.Pd. ……………………………………

NIP 19660701 199103 2 007 NIP. ……………………………...