KOP SEKOLAH

SURAT KETERANGAN PRESTASI NON AKADEMIK

Nomor :………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………
NIP : ……………………………………………………
NUPTK : ……………………………………………………
Pangkat/Gol. : ……………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………

Dengan ini menyatakan sebenarnya bahwa siswa kami :

Nama : …………………………………………………..
NISN : …………………………………………………..
Adalah benar, telah meraih PRESTASI juara dalam kejuaraan …………………………
Meraih juara ke ………………. Tingkat Nasional/Internasional yang diselenggarakan
pada tanggal …………….

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Jakarta, …………………..
Kepala sekolah ……..

(……………………………)