PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS PENDIDIKAN
UPTD SD NEGERI ……………………
Jl. ……………………………………………………………………………..

SURAT KETERANGAN
No : ……………………………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………..
NIP : ……………………………..
Pangkat/Gol. Ruang : ……………………………..
Jabatan : ……………………………..
Alamat Sekolah : ……………………………..

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama : ……………………………..
Tanggal Lahir : ……………………………..
Jenis Kelamin : ……………………………..
NISN : ……………………………..
Kelas : ……………………………..
Nama Orang Tua (Ayah/Ibu) : ……………………………..
Nomor Rekening Virtual pembuka : ……………………………..
Nomor Rekening : ……………………………..

Adalah benar-benar siswa berasal dari UPTD SDN ………………………sebagai penerima BSM PIP.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Patrol Lor, ……………………..

Kepala,

………………………………..
NIP. …………………………..