Anda di halaman 1dari 3

FORMULIR PESERTA DIDIK DAPODIK 2013

Nama : ………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………………………..
NISN : ………………………………………………………..
NIK : ………………………………………………………..
Tempat Lahir : ………………………………………………………..
Tanggal Lahir : ………………………………………………………..
Agama : ………………………………………………………..
Berkebutuhan Khusus : ………………………………………………………..
Alamat Jalan : ………………………………………………………..
RT / RW : …………. . / …………..
Nama Dusun : ………………………………………………………..
Desa/Kelurahan : ………………………………………………………..
Kecamatan : ………………………………………………………..
Nama : ………………………………………………………..
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
NISN : ………………………………………………………..
NIK : ………………………………………………………..
Kode Pos : ………………………………………………………..
Tempat Tinggal : Bersama Orang Tua / Wali / Kost/ Asrama / Lainnya
Moda Tranportasi : Jalan kaki/Ojek/Sepeda/Sepeda Motor/Mobil/Lainnya
Nomor Telp : ………………………………………………………..
Nomor HP : ………………………………………………………..
No. SKHUN (No. Peserta UN SD : ………………………………………………………..
Penerima KPS : Ya/Tidak

Ayah Kandung :
Nama : ………………………………………………………..
Tahun Lahir : ………………………………………………………..
Pendidikan : ………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………..
Penghasilan : Kurang dari Rp. 500.000
Rp. 500.000 – Rp. 999.999,
Rp. 1.000.000 – Rp. 1.999.999
Rp. 2.000.000 – Rp. 2.999.999
Berkebutuhan Khusus : ………………………………………………………..
Ibu Kandung :
Nama : ………………………………………………………..
Tahun Lahir : ………………………………………………………..
Pendidikan : ………………………………………………………..
Penghasilan : Kurang dari Rp. 500.000
Rp. 500.000 – Rp. 999.999,
Rp. 1.000.000 – Rp. 1.999.999
Rp. 2.000.000 – Rp. 2.999.999
Pekerjaan : ………………………………………………………..
Berkebutuhan Khusus : ………………………………………………………..
Wali
Nama : ………………………………………………………..
Tahun Lahir : ………………………………………………………..
Pendidikan : ………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………..
Penghasilan : Kurang dari Rp. 500.000
Rp. 500.000 – Rp. 999.999
Rp. 1.000.000 – Rp. 1.999.999
Rp. 2.000.000 – Rp. 2.999.999
Berkebutuhan Khusus : ……………………………………………………….
Data Priodik
Tinggi Badan : ………… cm
Berat Badan : ………… kg
Jarak rumah ke sekolah : kurang dari 1 km / lebih dari 1 km
Sebutkan (dalam kilo meter) : ………………………………………………….
Waktu tempuh ke sekolah : ………. Jam/menit
Jumlah Saudara Kandung : ………………………………………………….

Prestasi :
Jenis Tingkat
Nama Prestasi Tahun Prestasi Penyelenggara Peringkat
Prestasi Prestasi

Beasiswa
Jenis Beasiswa Keterangan Tahun Mulai Tahun Selesai

……………………2013
Orang Tua,

………………………………..

Anda mungkin juga menyukai