A. DATA DIRI
Nama : ..
Temp./Tgl lahir : ..
Cita-Cita : ..
Agama : ..
Jenis Kelamin : ..
Anak ke / dari : ..
Alamat (lengkap)
o Orang Tua : .
o Tempat Tinggal : .
Nama Ibu :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Penghasilan/bln* : ...( lingkari)
F.KEAHLIAN/ POTENSI YANG DIMILIKI di luar sebagai Hafidz Al-Quran beri tanda )
Menulis Bahasa Arab Komputer
Fotografi Bahasa Inggris .
Hormat kami,
( ______________________ )