KEMENTERIAN AGAMA RI

KOPERTAIS WIL. VII SUMBAGSEL

SEKOLAH TINGGI ILMU EKONOMI SYARIAH NAHDLATUL ULAMA
(STIESNU) BENGKULU
Jalan Pancur Mas Kelurahan Sukarami Kec. Selebar Kota Bengkulu
Email : info@stiesnu-bengkulu.ac.id Website : www.stiesnu-bengkulu.ac.id

FORMULIR CALON MAHASISWA BARU

TAHUN AKADEMIK 2022/2023

 Nama Lengkap : ……………………………………………………………………

 Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………
 NIK : ……………………………………………………………………
 NISN / NIM : ………………………………/...…………………………………
 Asal Sekolah : ……………………………………………………………………
 Jenis Kelamin* : Laki-laki / Perempuan
 Nama Ibu Kandung : ……………………………………………………………………
 Agama : ……………………………………………………………………
 Kewarganegaraan : ……………………………………………………………………
 Alamat :
Jalan : ……………………………………………………………………
RT / RW : ……………………………………………………………………
Kelurahan / Desa : ……………………………………………………………………
Kecamatan : ……………………………………………………………………
Kabupaten / Kota : ……………………………………………………………………
Provinsi : ……………………………………………………………………
 Jenis Tinggal* : Bersama Orang Tua/Wali/Kost/Asrama/Panti Asuhan/lainnya….
 Nomor Telpon : Hp …………………………….. Whatsapp ……………………..
 Email : ……………………………………………………………………
 Penerima KKS/KIP/PKH : ya / tidak (Jika ‘ya’ Nomor Kartu : ………...………………….)
 Identitas Orang Tua / Wali :
Nama Ayah : ……………………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………
NIK : ……………………………………………………………………
Pendidikan : ……………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………
Penghasilan : a. < Rp. 5 jt b. Rp. 5 jt s.d. 10 jt c. Rp. 10 jt <

Nama Ibu : ……………………………………………………………………

Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………
NIK : ……………………………………………………………………
Pendidikan : ……………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………
Penghasilan : a. < Rp. 5 jt b. Rp. 5 jt s.d. 10 jt c. Rp. 10 jt <

Nama Wali : ……………………………………………………………………

Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………
NIK : ……………………………………………………………………
Pendidikan : ……………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………
Penghasilan : a. < Rp. 5 jt b. Rp. 5 jt s.d. 10 jt c. Rp. 10 jt <
 Kebutuhan Khusus* : Ada / Tidak Ada
- Mahasiswa : Tuna Netra/Tuna Rungu/Tuna wicara/Tuna Daksa/Lainnya ……….
- Ayah : Tuna Netra/Tuna Rungu/Tuna wicara/Tuna Daksa/Lainnya ……….
- Ibu : Tuna Netra/Tuna Rungu/Tuna wicara/Tuna Daksa/Lainnya ……….

 Ukuran Almamater : S / M / L / XL / XXL

 Alat Transportasi : Motor/Mobil/Sepeda/Angkutan Umum/Lainnya……………………
 Hobby : ………………………………………………………………………
 Organisasi yang Pernah Diikuti (Jika Ada)
- ………………………………………………………………………………………………..
- ………………………………………………………………………………………………..
- ………………………………………………………………………………………………..
 Pelatihan yang Pernah Diikuti (Jika Ada)
- ………………………………………………………………………………………………..
- ………………………………………………………………………………………………..
- ………………………………………………………………………………………………..

Demikian informasi ini saya buat dengan sebenar-benarnya, Apabila ada informasi yang ditemukkan
tidak benar dikemudian hari, maka saya siap mempertanggungjawabkannya dihadapan hukum yang
berlaku di negara Republik Indonesia.

Mengetahui, ………………….., …………………… 2022

Orang Tua/ Wali Calon Mahasiswa

Materai
Rp.10.000

(……………………………………….) (……………………………………….)