SURAT IZIN

Kepada :
Yth. Kasubag SDM & Diklat
Di Tempat.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………..
Jabatan/Profesi : ………………………………………………………………..
Unit kerja : ………………………………………………………………..
Dengan ini memohon izin untuk (centang salah satu) :
 Datang terlambat
 Pulang lebih awal
 Tidak ceklok pulang
 Dinas luar
 Lainnya ………………………………………………………………………….
Pada :
Hari/Tanggal : ………………………………………………………..
Pukul : ………………………………………………………..
Keperluan/ Alasan : ………………………………………………………..
Demikian Surat Izin ini Saya sampaikan dengan sebenar-benarnya. Atas perhatiannya,
Saya ucapkan terima kasih.
Mojokerto, ………………………
Mengetahui, Hormat Saya,

(………………………) (………………………)

Keterangan :
Harap melampirkan foto bukti kegiatan yang dilakukan

Lampiran Foto :