MODUL PELATIHAN JABFUNG FISIKAWAN MEDIK

JENJANG AHLI PERTAMA

LAMPIRAN II
SURAT PERYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN FISIKA MEDIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………
NIP : …………………………………………………………
Pangkat/Gol/ ruangan TMT : …………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………
Unit Kerja : …………………………………………………………

Menyatakan bahwa :

Nama : …………………………………………………………
NIP : …………………………………………………………
Pangkat/Gol/ ruangan TMT : …………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………
Unit Kerja : …………………………………………………………

Untuk melakukan kegiatan pelayanan fisika medik sesuai catatan laporan prestasi kerja harian,
sebagai berikut :
Jumlah Jumlah
N Uraian Kegiatan Keterangan/
Volume Angka
o Pelayanan Fisika Medik bukti fisik
Kegiatan Kredit
1 Bulan Januari tahun…..
2 Bulan Februari tahun…
3

Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

……….,…………………………
Atasan langsung

…………………………………..
NIP……………………………..
 MODUL PELATIHAN JABFUNG FISIKAWAN MEDIK
JENJANG AHLI PERTAMA

LAMPIRAN III
SURAT PERYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………
NIP : …………………………………………………………
Pangkat/Gol/ ruangan TMT : …………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………
Unit Kerja : …………………………………………………………

Menyatakan bahwa :

Nama : …………………………………………………………
NIP : …………………………………………………………
Pangkat/Gol/ ruangan TMT : …………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………
Unit Kerja : …………………………………………………………

Untuk melakukan kegiatan pengembangan profesi, sebagai berikut :

Jumla
Uraian Kegiatan Jumlah
N Tangga Satuan h Keterangan/
Pengembangan Volume
o l Hasil Angka bukti fisik
Profesi Kegiatan
Kredit
1
2
3
4
5
6

Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

……….,…………………………
Atasan langsung

…………………………………..
NIP……………………………..
 MODUL PELATIHAN JABFUNG FISIKAWAN MEDIK
JENJANG AHLI PERTAMA

LAMPIRAN IV
SURAT PERYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS FISIKAWAN MEDIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………
NIP : …………………………………………………………
Pangkat/Gol/ ruangan TMT : …………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………
Unit Kerja : …………………………………………………………

Menyatakan bahwa :

Nama : …………………………………………………………
NIP : …………………………………………………………
Pangkat/Gol/ ruangan TMT : …………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………
Unit Kerja : …………………………………………………………

Untuk melakukan kegiatan penunjang tugas Fisikawan Medis, sebagai berikut :

Jumla
Uraian Kegiatan Jumlah
N Tangga Satuan h Keterangan/
Pengembangan Volume
o l Hasil Angka bukti fisik
Profesi Kegiatan
Kredit
1
2
3
4
5
6

Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

……….,…………………………
Atasan langsung

…………………………………..
NIP……………………………..
 MODUL PELATIHAN JABFUNG FISIKAWAN MEDIK
JENJANG AHLI PERTAMA

LAMPIRAN V
SURAT PERYATAAN
TELAH MENGIKUTI PENDIDIKAN DAN PELATIHAN FISIKA MEDIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………
NIP : …………………………………………………………
Pangkat/Gol/ ruangan TMT : …………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………
Unit Kerja : …………………………………………………………

Menyatakan bahwa :

Nama : …………………………………………………………
NIP : …………………………………………………………
Pangkat/Gol/ ruangan TMT : …………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………
Unit Kerja : …………………………………………………………

Untuk Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Fisika Medik, sebagai berikut :

Jumla
Uraian Kegiatan Jumlah
N Tangga Satuan h Keterangan/
Penunjang Tugas Volume
o l Hasil Angka bukti fisik
Fisikawan Medis Kegiatan
Kredit
1
2
3
4
5
6

Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

……….,…………………………
Atasan langsung

…………………………………..
NIP……………………………..
 MODUL PELATIHAN JABFUNG FISIKAWAN MEDIK
JENJANG AHLI PERTAMA

LAMPIRAN I A
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FISIKAWAN MEDIK PERTAMA
Masa penilaian tanggal………………… s/d …………………
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama :
2 NIP :
3 Nomor Seri KARPEG :
4 Tempat tanggal lahir :
5 Jenis Kelamin :
6 Pendidikan yang telah :
diperhitungkan angka
kreditnya
7 Pangkat/ Golongan/ ruang :
TMT
8 Jabatan :
9 Masa Kerja Lama :
Golongan Baru :
10 Unit Kerja :
I UNSUR YANG DINILAI
I
ANGKA KREDIT MENURUN
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG INSTALASI
TIM PENILAI
DINILAI PENGUSUL
LA BARU JML LA BARU JML
MA MA
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan formal dan
mendapatkan ijasa
1.
B. Pendidikan dan Pelatihan di
Bidang Fismed
1.
II PELAYANAN FISIKA MEDIK
A. Pelayanan
Keselamatan Radiasi
1.
B. Pelayanan Radiodiagnostik
1.
C. Pelayanan Radioterapi
1.
D. Pelayanan Kedokteran Nuklir
1.
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan KTI Bidang
Fisika Medik
 B. Penterjemahan/Penyaduran
Buku
C. Pembuatan Buku
Pedoman/juklak/juknis
D. Menemukan TTG bidang
Fismed
JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA
IV PENUNJANG TUGAS
FISIKAWAN MEDIS
A. Pengajar/Pelatihan Bidang
Fismed
B. Peran Serta dalam
Seminar/Lokakarya
C. Keanggotaan dalam OP
Fismed
D. Keanggotaan dalam Tim
Penilai Jafung Fismed
E. Perolehan
penghargaan/Tanda Jasa
F. Perolehan gelar kesarjanaan
lainnya
JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN
UNSUR PENUNJANG
 MODUL PELATIHAN JABFUNG FISIKAWAN MEDIK
JENJANG AHLI PERTAMA

Butir kegiatan jenjang jabatan satu tingkat di atas

I 2 3 4 5 6 7 8

III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK

1.Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Pelayanan Fisik Medik.
2.Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Pengembangan Profesi
3.Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Penunjang Tugas Fisikawan Medik
4.dan seterusnya

……………………………………………………..

……………………………………………………..
NIP…………………………………………………
IV CATATAN PEJABAT PENGUSUL
1.…………………..
2.…………………..
dst

……………,……………………………………….

Nama pejabat pengusul

NIP…………………………………………………
V CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI
1.…………………..
2.…………………..
dst

……………,……………………………………….

Nama penilai 1)
NIP…………………………………………………
 Nama penilai 2)
NIP…………………………………………………
VI CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI
1.…………………..
2.…………………..
dst

……………,……………………………………….

Ketua Tim Penilai

Nama Ketua Tim Penilai

NIP…………………………………………………