PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI

SATUAN PENGAWASAN KETENAGAKERJAAN
WILAYAH SURAKARTA
Jl. Slamet Riyadi No.1 Surakarta Telp.0271-662113 Fax 0271-661870 Kode Pos 57115
Email : satkerwas.ska.jateng@gmail.com

1. IDENTITAS
Nama&AlamatPerusahaan
Nama&AlamatPimpinan
JenisUsaha
Status Perusahaan
Status Permodalan
Didirikan / menjalankankembali
Nomor/ TanggalAktePendirian
NomorTelpon& HP.
Nama&Jabatan Yang Menemui
: ………………..…………………………………………………………...
…….………..……………………………………………………………...
: ……………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...
: …………….………………………………………………………………..
: Pusat / Cabang / CabangPembantu / Perwakilan.
: PMA, PMDN, Koperasi, Yayasan, SwastaNasional, CV, UD, Perorangan.
: Tgl. …….. Bln. …..…….. Th; ………
: ……………………………………….. …………....................
: ………………… ………………… HP ……………………..........
:……………………………………….. .…………………………….
……………………………………….. ……………………..........
……………………………….......... ……………………..........

2. DATA PERUSAHAAN SEBAGAI BERIKUT

Tenaga Kerja
Jenis Prsh Jumlah : …………………….. Orang
………………………….. WNI WNA No. KLUI
………………………….. Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan
…………….
Bulanan
Harian
Kontrak / Borongan
Outsourcing
Jumlah

Pengupahan
1. Berapa Upah Minimum : ……………………………………………………………………….
2. Berapa Upah Maksimum : ……………………………………………………………………….
3. Berapa UMK Kabupaten/Kota : ……………………………………………………………………….
4. Sistem, Tempat & Waktu Pembayaran : ……………………………………………………………………….
5. Komponen-komponen Upah : a. ………………………………………………………………….
b. ………………………………………………………………….
c. ………………………………………………………………….
d. …..…………………………………………………………….
e. ………………………………………………………………….
6. Apakah Ada Potongan Upah : ……………………………………………………………………….
..................................................................
……………………………………………………………………….
7. Apakah Ada Aturan Denda di Perusahaan : YA / TIDAK
Sebutkan : ……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….

1
TKA
IMTA = Ada / Tidak ada No : ………………………………………….
RPTKA = Ada / Tidak ada No : ………………………………………….
Jumlah : ………… Org ; L = ………..… Org P = …………Org
Data TKA :
1. Nama : …………………………………………….. Nama Pendamping = …………………………
Jabatan : ……………………………………………..
Kewarganegaraan : ……………………………………………..
Kemampuan Berbahasa Indonesia : Aktif / Pasif / Tidak Bisa
2. Nama : …………………………………………….. Nama Pendamping = …………………………
Jabatan : ……………………………………………..
Kewarganegaraan : ……………………………………………..
Kemampuan Berbahasa Indonesia : Aktif / Pasif / Tidak Bisa
3. Nama : …………………………………………….. Nama Pendamping = …………………………
Jabatan : ……………………………………………..
Kewarganegaraan : ……………………………………………..
Kemampuan Berbahasa Indonesia : Aktif / Pasif / Tidak Bisa

Jaminan Sosial
1. Perusahaan mengikutsertakan tenaga kerjanya dalam Program BPJS Ketenagakerjaan : YA / TIDAK
2. Nomor Pendaftaran Perusahaan (NPP) : ………………..………………………………………………………….
3. Jumlah kepesertaan : ………………… TK
4. Program yang diikuti : …………………………………………………………………………….
5. Perusahaan mengikutsertakan tenaga kerjanya dalam Program BPJS Kesehatan : YA / TIDAK
Jumlah = ……………… TK

JAM KERJA SATPAM

WaktuKerja
Kantor Produksi Shift I Shift II Shift III
Senin s/d Kamis
Istirahat
Jum’at
Istirahat
Sabtu
Lembur

Diberi Upah Uraian Ada Tdk Masa Berlaku

Istirahat
Hari Tdk Bayar Tdk WajibLapor
Tahunan PP
Melahirkan PKB
Haid UNITSPSI
Sakit Ketua
THR UNIT SB
Ketua

Hubungan Kerja
1. Adakah Perjanjian Kerja : YA / TIDAK
a. Isi : ………………………………………………………………………………….
...........................................................................
………………………………………………………………………………….
b. Dicatatkan : YA / TIDAK (No. ........................, TGL. ..................)
2. Adakah Peraturan Perusahaan : YA / TIDAK
a. Isi : ………………………………………………………………………………….
......................................................................................
2
 ………………………………………………………………………………….

b. Disahkan : YA / TIDAK (No. ........................, TGL. ..................)

3. Adakah Perjanjian Kerja Bersama : YA / TIDAK
a. Isi : ………………………………………………………………………………….
...........................................................................
………………………………………………………………………………….
b. Didaftarkan : YA / TIDAK (No. ........................, TGL. ..................)
4. Adakah PemboronganPekerjaan : YA / TIDAK
a. Jenis Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….
b. Didaftarkan : YA / TIDAK (No. ........................, TGL. ..................)
c. Nama Perusahaan Penerima : ......................................................................................
d. Alamat : ......................................................................................
e. Jumlah Tenaga Kerja : PKWTT : ......................................................
PKWT : ......................................................
5. Adakah Penyediaan Jasa Pekerja/Buruh (Outsourcing) : YA / TIDAK
a. Jenis Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….
b. Didaftarkan : YA / TIDAK (No. ........................, TGL. ..................)
c. Nama Perusahaan Penerima : ......................................................................................
d. Alamat : ......................................................................................
e. Jumlah Tenaga Kerja : PKWTT : ......................................................
PKWT : ......................................................

3. OBJEK K 3

No. Ijin / Pengujian

Nama Objek Jumlah / Unit Keterangan
Pengesahan Terakhir
1. Bidang Mekanik
a. Crane
b. Forklift
c. Bejana Tekan
d. Compressor
e. Tanur
f. Incenator
g. Lain-lain (……………………..)
2. Bidang Uap
a. Ketel Uap
b. Bejana Uap
c. Pemanas Uap
d. Oil Heater
e. Pemanas Air
f. Lain-lain (……………………..)
3. BidangListrik
a. InstalasiListrik
b. InstalasiPetir
c. Instalasi Lift
d. Diesel Pembangkit Listrik
e. Lain-lain (……………………..)
4. Bidang Pencegahan Kebakaran
a. Instalasi Alarm
b. Instalasi Hydrant
c. Instalasi Sprinkel
d. Lain-lain (……………………..)

3
 Sertifikat /
Jenis Operator Jumlah Masa Berlaku Keterangan
SIO
1. Operator Boiler
2. Operator Pswt Angkat-angkut

NamaLembaga K 3 Ada / Tidak Keterangan

1. P2K3
2. Ahli K 3
3. P2K2
4. ReguPenanggulanganKebakaran
5. Catering
6. KB
7. Lain-lain (……………………………………………………….)

Sarpras

Fasilitas Ada Tdk Fasilitas Ada Tdk Fasilitas Ada Tdk

Air Minum Loker Helm
Makan Poliklinik Masker
Kantin Kotak P 3 K Rekreasi
TempatIbadah WC &KamarMandi Olah Raga
Koperasi SarungTangan
Mess Sepatu Kerja

4. HASIL PEMERIKSAAN

NO. TEMUAN PEMERIKSAAN PERATURAN PERUNDANGAN SARAN DAN TINDAK

…………………………….., ………………………………………….
Yang memberikanketerangan, Pegawai Pengawas Ketenagakerjaan

…………………………………….. …………………………………………….
(tandatangan&stempelperusahaan NIP. .