CONTOH FORMAT

Surat Penyataan Telah Melaksanakan Kegiatan

SURAT PERNYATAAN
TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN
PENGEMBANGAN TEKNOLOGI PEMBELAJARAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………………
NIP : ……………………………………………………………
Pangkat/Gol ruang/TMT : ……………………………………………………………
Jabatan : ………………………………..………….......…………
Unit Kerja/Instansi : ……………………………………………………………

Menerangkan bahwa

Nama : ……………………………………………………………
NIP : ……………………………………………………………
Pangkat/Gol ruang/TMT : ……………………………………………………………
Jabatan : ………………………………..………….......…………
Unit Kerja/Instansi : ……………………………………………………………

Telah melaksanakan tugas di bidang pengembangan teknologi pembelajaran

selama …....... (….) tahun.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Tempat….., tanggal……………
Jabatan,

Nama Jelas
NIP. ……………..……………