Anda di halaman 1dari 15

SALINAN LAMPIRAN III PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR 02/V/PB/2010 NOMOR 13 TAHUN 2010 TANGGAL: 6 MEI 2010

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENGELOLAAN LABORATORIUM

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

:

NIP

:

Pangkat/golongan ruang/TMT

:

Jabatan

:

Unit kerja

:

Menyatakan bahwa:

Nama

:

NIP

:

Pangkat/golongan ruang/TMT

:

Jabatan

:

Unit kerja

:

Telah melakukan kegiatan pengelolaan laboratorium pendidikan sebagai berikut :

       

JUMLAH

JUMLAH

 

NO

URAIAN KEGIATAN

TANGGAL

SATUAN

HASIL

VOLUME

KEGIATAN

ANGKA

KREDIT

KETERANGAN/

BUKTI FISIK

1

           

2

           

3

           

4

           

5

           

dst

           

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya,

…………, …………

Atasan Langsung,

Nama Jelas

NIP

50

SALINAN LAMPIRAN IV PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR 02/V/PB/2010 NOMOR 13 TAHUN 2010 TANGGAL: 6 MEI 2010

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

:

NIP

:

Pangkat/golongan ruang/TMT

:

Jabatan

:

Unit kerja

:

Menyatakan bahwa:

Nama

:

NIP

:

Pangkat/golongan ruang/TMT

:

Jabatan

:

Unit kerja

:

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut:

       

JUMLAH

JUMLAH

 

NO

URAIAN KEGIATAN

TANGGAL

SATUAN

HASIL

VOLUME

KEGIATAN

ANGKA

KREDIT

KETERANGAN/

BUKTI FISIK

1

           

2

           

3

           

4

           

5

           

dst

           

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya,

…………, …………

Atasan Langsung,

Nama Jelas

NIP

51

SALINAN LAMPIRAN V PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR 02/V/PB/2010 NOMOR 13 TAHUN 2010 TANGGAL: 6 MEI 2010

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

:

NIP

:

Pangkat/golongan ruang/TMT

:

Jabatan

:

Unit kerja

:

Menyatakan bahwa:

Nama

:

NIP

:

Pangkat/golongan ruang/TMT

:

Jabatan

:

Unit kerja

:

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas sebagai berikut :

       

JUMLAH

JUMLAH

KETERANGAN/

BUKTI FISIK

NO

URAIAN KEGIATAN

TANGGAL

SATUAN

HASIL

VOLUME

KEGIATAN

ANGKA

KREDIT

1

           

2

           

3

           

4

           

5

           

dst

           

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya,

……………, ………

Atasan Langsung,

Nama Jelas

NIP

52

SALINAN LAMPIRAN VI PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR 02/V/PB/2010 NOMOR 13 TAHUN 2010 TANGGAL: 6 MEI 2010

SURAT PERNYATAAN TELAH MENGIKUTI PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

:

NIP

:

Pangkat/golongan ruang/TMT

:

Jabatan

:

Unit kerja

:

Menyatakan bahwa:

Nama

:

NIP

:

Pangkat/golongan ruang/TMT

:

Jabatan

:

Unit kerja

:

Telah mengikuti pendidikan dan pelatihan sebagai berikut :

       

JUMLAH

JUMLAH

 

NO

URAIAN KEGIATAN

TANGGAL

SATUAN

HASIL

VOLUME

KEGIATAN

ANGKA

KREDIT

KETERANGAN/

BUKTI FISIK

1

           

2

           

3

           

4

           

5

           

dst

           

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya,

……………, ………

Atasan Langsung,

Nama Jelas

NIP

53

SALINAN LAMPIRAN VII PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR 02/V/PB/2010 NOMOR 13 TAHUN 2010 TANGGAL: 6 MEI 2010

SURAT PENUGASAN MELAKUKAN KEGIATAN PENGELOLAAN LABORATORIUM PENDIDIKAN SATU TINGKAT DI ATAS ATAU DI BAWAH JENJANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

:

NIP

:

Pangkat/golongan ruang/TMT

:

Jabatan

:

Unit kerja

:

Menugaskan kepada:

Nama

:

NIP

:

Pangkat/golongan ruang/TMT

:

Jabatan

:

Unit kerja

:

Untuk melaksanakan kegiatan pengelolaan laboratorium pendidikan satu tingkat di atas atau di bawah jenjang sebagai berikut :

       

JUMLAH

JUMLAH

 

NO

URAIAN KEGIATAN

TANGGAL

SATUAN

HASIL

VOLUME

KEGIATAN

ANGKA

KREDIT

KETERANGAN/

BUKTI FISIK

1

           

2

           

3

           

4

           

5

           

dst

           

Demikian Surat Penugasan ini dibuat, untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya,

…………, …………

Atasan Langsung,

Nama Jelas

NIP

54

SALINAN

LAMPIRAN VIII PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR 02/V/PB/2010 NOMOR 13 TAHUN 2010 TANGGAL: 6 MEI 2010

Instansi : ……………………………………………

PENETAPAN ANGKA KREDIT

NOMOR

:

Masa Penilaian :

s.d

I.

KETERANGAN

PERORANGAN

1.

N

a m a

   

2.

N

I P

   

3.

Nomor Seri KARPEG

   

4.

Pangkat / Golongan Ruang / TMT

   

5.

Tempat dan Tanggal lahir

   

6.

Jenis Kelamin

   

7.

Pendidikan Tertinggi, Tahun Lulus

   

8.

Jabatan Fungsional / TMT

   

9.

Masa Kerja Golongan

Lama

 

Baru

 

10.

Unit Kerja

   

II.

PENETAPAN ANGKA KREDIT

 

L A M A

 

B A R U

JUMLAH

 

1

UNSUR UTAMA

       

A

 

1). Pendidikan Formal

       
 

2). Pendidikan dan Pelatihan fungsional di bidang pengelolaan laboratorium dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat

     
 

3).

Diklat Prajabatan

       

B

 

Kegiatan Pengelolaan Laboratorium

     

C

 

Pengembangan Profesi

       

Jumlah Unsur Utama

       

2

UNSUR PENUNJANG PRANATA LABORATORIUM PENDIDIKAN

     
   

-

 

Penunjang tugas PLP

       
   

Jumlah Unsur Penunjang

       
 

Jumlah Unsur Utama dan Unsur Penunjang

     

III

DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKKAN DALAM JABATAN…………………………… TMT……………………………

/

PANGKAT…………….………/

ASLI disampaikan dengan hormat kepada :

Kepala BKN atau Kepala Kantor Regional BKN *) di ……………………

Tembusan disampaikan kepada :

1. Pranata Laboratorium Pendidikan yang bersangkutan;

2. Sekretaris Tim Penilai;

3. Kepala Biro/Bagian Kepegawaian Instansi/Badan Kepegawaian Daerah (BKD); *)

4. Pimpinan unit kerja;

5. Pejabat lain yang dipandang perlu.

*)

Coret yang tidak perlu

Ditetapkan di : …………………………. Pada tanggal

: ………………………….

Nama Jelas

NIP

55

SALINAN LAMPIRAN IX PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR 02/V/PB/2010 NOMOR 13 TAHUN 2010 TANGGAL: 6 MEI 2010

KEPUTUSAN MENTERI/PIMPINAN LPNK/GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA*) NOMOR : ……………………………………………

TENTANG PENGANGKATAN PERTAMA KALI DALAM JABATAN PRANATA LABORATORIUM PENDIDIKAN

MENTERI/PIMPINAN LPNK/GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA*)

Menimbang : a bahwa sebagai pelaksanaan dari Pasal 22 Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 03 Tahun 2010 tentang Jabatan Fungsional Pranata Laboratorium Pendidikan dan Angka Kreditnya dipandang perlu untuk mengangkat Saudara dalam jabatan Pranata Laboratorium Pendidikan

 

b

**);

Mengingat

:

1.

Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 43 Tahun 1999;

 

2.

Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 tentang Peraturan Gaji Pegawai Negeri Sipil sebagaimana telah duabelas kali diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun

 

2010;

 

3. Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 1994 tentang Jabatan Fungsional Pegawai Negeri Sipil;

4. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003 tentang Wewenang, Pengangkatan, Pemindahan dan Pemberhentian Pegawai Negeri Sipil sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 63 Tahun 2009;

5. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 03 Tahun

 

2010;

 

6.

Peraturan Bersama Menteri Pendidikan Nasional dan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor …… Tahun …… dan Nomor …… Tahun …….;

 

M E M U T U S K A N

Menetapkan

:

Pertama

:

Terhitung mulai tanggal

mengangkat

Pegawai Negeri Sipil :

 

a

Nama

:

b

NIP

:

c

Pangkat/gol. ruang/TMT

:

d

Unit kerja

:

dalam jabatan

dengan angka kredit sebesar

(

).

Kedua

:

**)

Ketiga

:

**)

Keempat

:

Apabila terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini, akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

 

Asli Keputusan ini disampaikan kepada Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan untuk diketahui dan

dipergunakan sebagaimana mestinya.

TEMBUSAN :

Ditetapkan di :

pada tanggal

:

Nama jelas

NIP

1.

Menteri Pendidikan Nasional;

2.

Kepala BKN/Kantor Regional BKN *);

3.

Kepala Biro/Bagian Kepegawaian Instansi/Badan Kepegawaian Daerah (BKD) *);

4.

Pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit;

5.

Kepala Biro/Bagian Keuangan Daerah yang bersangkutan; *)

6.

Pejabat instansi lain yang berkepentingan.

*)

Coret yang tidak perlu.

**) Diisi apabila ada penambahan diktum yang dianggap perlu.

56

SALINAN LAMPIRAN X PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR 02/V/PB/2010 NOMOR 13 TAHUN 2010 TANGGAL: 6 MEI 2010

KEPUTUSAN MENTERI/PIMPINAN LPNK/GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA*) NOMOR : ……………………………………………

TENTANG

PENGANGKATAN MELALUI PERPINDAHAN DARI JABATAN LAIN KE DALAM JABATAN PRANATA LABORATORIUM PENDIDIKAN

MENTERI/PIMPINAN LPNK/GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA*)

Menimbang : a. bahwa sebagai pelaksanaan dari Pasal 24 Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 03 Tahun 2010 tentang Jabatan Fungsional Pranata Laboratorium Pendidikan dan Angka Kreditnya, perlu untuk mengangkat Saudara

dalam jabatan Pranata Laboratorium Pendidikan

;

 

b.

**);

Mengingat

:

1.

Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 43 Tahun 1999;

 

2.

Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 tentang Peraturan Gaji Pegawai Negeri Sipil sebagaimana telah duabelas kali diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2010;

3.

Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 1994 tentang Jabatan Fungsional Pegawai Negeri Sipil;

 

4.

Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003 tentang Wewenang, Pengangkatan, Pemindahan dan Pemberhentian Pegawai Negeri Sipil sebagaimana telah diubah dengan Peraturan

 

Pemerintah Nomor 63 Tahun 2009;

 
 

5.

Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 03 Tahun

 

2010;

 

6.

Peraturan Bersama Menteri Pendidikan Nasional dan Kepala Badan Kepegawaian Negara

 

Nomor

Tahun

dan Nomor

Tahun

;

 

M E M U T U

S K A N

Menetapkan

:

Pertama

:

Terhitung mulai tanggal

 

mengangkat

Pegawai Negeri Sipil :

 

a Nama

 

:

b NIP

:

c Pangkat/gol. ruang/TMT

:

d

Unit kerja

:

dalam jabatan

dengan angka kredit sebesar

(

).

Kedua

:

**)

Ketiga

:

**)

 

Keempat

:

Apabila terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini, akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

 

Asli

Keputusan ini disampaikan kepada Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan untuk diketahui

dan

dipergunakan sebagaimana mestinya.

 

TEMBUSAN :

Ditetapkan di :

pada tanggal

:

Nama jelas

NIP

1.

Menteri Pendidikan Nasional;

2.

Kepala BKN/Kantor Regional BKN *);

3.

Kepala Biro/Bagian Kepegawaian Instansi/Badan Kepegawaian Daerah (BKD) *);

4.

Pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit;

5.

Kepala Biro/Bagian Keuangan Daerah yang bersangkutan; *)

6.

Pejabat instansi lain yang berkepentingan.

*)

Coret yang tidak perlu.

**) Coret yang tidak perlu.

57

SALINAN LAMPIRAN XI PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR 02/V/PB/2010 NOMOR 13 TAHUN 2010 TANGGAL: 6 MEI 2010

SURAT PERINGATAN

NOMOR : ……………………………………………

DARI

:

KEPADA YTH

:

ALAMAT

:

TANGGAL

:

1. Dengan ini memberitahukan dengan hormat bahwa :

Nama

:

NIP

:

Pangkat/Gol. ruang

:

Jabatan

:

Unit kerja

:

sampai dengan

tanggal

Surat

Peringatan

ini

sudah

…………

tahun menduduki jabatan

……….……………………………………….tetapi belum memenuhi ketentuan angka kredit yang ditentukan sejumlah ………………………………

2. Sesuai dengan ketentuan Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 03 Tahun 2010 jo Peraturan Bersama Menteri Pendidikan Nasional dan Kepala BKN Nomor

Tahun 2010, diminta agar Saudara dapat

dan memenuhi ketentuan angka kredit yang dipersyaratkan.

3. Apabila tidak dapat memenuhi ketentuan tersebut di atas, maka Saudara akan dibebaskan sementara dari Pranata Laboratorium Pendidikan.

4. Demikian untuk diketahui dan menjadi perhatian Saudara.

TEMBUSAN :

Atasan Langsung

NIP

1.

Kepala Badan Kepegawaian Negara/Kantor Regional BKN yang bersangkutan; *)

2.

Kepala Biro/Bagian Kepegawaian Instansi/Badan Kepegawaian Daerah (BKD) yang bersangkutan; *)

3.

Pimpinan unit kerja Pranta Laboratorium Pendidikan yang bersangkutan;

4.

Pejabat lain yang dipandang perlu.

*)

Coret yang tidak perlu.

58

SALINAN LAMPIRAN XII PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR 02/V/PB/2010 NOMOR 13 TAHUN 2010 TANGGAL: 6 MEI 2010

KEPUTUSAN MENTERI/PIMPINAN LPNK/GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA*) NOMOR : ……………………………………………

TENTANG

PEMBEBASAN SEMENTARA DARI JABATAN PRANATA LABORATORIUM PENDIDIKAN

MENTERI/PIMPINAN LPNK/GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA*)

Menimbang

:

a. bahwa Saudara

 

NIP

pangkat/golongan ruang

 

,

 

terhitung mulai tanggal………dibebaskan sementara dari jabatan Pranata Laboratorium

Pendidikan karena

**);

 
 

b. bahwa untuk tertib administrasi dan menjamin kualitas profesionalisme Pegawai Negeri Sipil dalam jabatan Pranata Laboratorium Pendidikan, dipandang perlu untuk membebaskan sementara Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan dari jabatan Pranata Laboratorium Pendidikan;

Mengingat

:

1.

Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 43 Tahun 1999;

 

2

Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 tentang Peraturan Gaji Pegawai Negeri Sipil sebagaimana telah duabelas kali diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2010;

3.

Peraturan Pemerintah Nomor 30 Tahun 1980 tentang Peraturan Disiplin Pegawai Negeri Sipil;

 

4.

Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 1994 tentang Jabatan Fungsional Pegawai Negeri Sipil;

5.

Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003 tentang Wewenang, Pengangkatan, Pemindahan dan Pemberhentian Pegawai Negeri Sipil sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 63 Tahun 2009;

6.

Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 03 Tahun

 

2010;

 

7.

Peraturan Bersama Menteri Pendidikan Nasional dan Kepala Badan Kepegawaian Negara

 

Nomor

Tahun

dan

Nomor

Tahun

;

 

M E M U T U

S K A N

Menetapkan

:

Pertama

:

Terhitung mulai tanggal

 

membebaskan

sementara Pegawai Negeri Sipil :

 
 

a

Nama

:

b

NIP

:

c

Pangkat/gol. ruang/TMT

 

:

d

Unit kerja

:

dari jabatan

dengan angka kredit sebesar

(

).

Kedua

:

Saudara

dapat diangkat kembali dalam jabatan

apabila telah

Ketiga

:

***)

Keempat

:

Apabila terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini, akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

 

Asli Keputusan ini disampaikan kepada Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

TEMBUSAN :

Ditetapkan di :

pada tanggal

:

NIP

1.

Kepala Badan Kepegawaian Negara/Kantor Regional BKN yang bersangkutan; *)

2.

Kepala Biro Kepegawaian Instansi/Badan Kepegawaian Daerah yang bersangkutan; *)

3.

Pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit;

4.

Kepala Kantor Perbendaharaan dan Kas Negara/Kepala Biro /Bagian Keuangan Daerah yang bersangkutan; *)

5.

Pejabat instansi lain yang berkepentingan.

*)

Coret yang tidak perlu.

**)

Alasan pembebasan sementara.

***) Diisi apabila ada penambahan diktum yang dianggap perlu.

59

SALINAN LAMPIRAN XIII PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR 02/V/PB/2010 NOMOR 13 TAHUN 2010 TANGGAL: 6 MEI 2010

KEPUTUSAN MENTERI/PIMPINAN LPNK/GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA*) NOMOR : ……………………………………………

TENTANG

PENGANGKATAN KEMBALI DALAM JABATAN PRANATA LABORATORIUM PENDIDIKAN

MENTERI/PIMPINAN LPNK/GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA*)

Menimbang : a. bahwa sebagai pelaksanaan dari Pasal 35 Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 03 Tahun 2010 tentang Jabatan Fungsional Pranata Laboratorium Pendidikan dan Angka Kreditnya, perlu mengangkat kembali

 

Saudara

dalam jabatan Pranata Laboratorium Pendidikan;

b.

**);

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 43 Tahun 1999;

2. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 tentang Peraturan Gaji Pegawai Negeri Sipil sebagaimana telah duabelas kali diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2010;

3. Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 1994 tentang Jabatan Fungsional Pegawai Negeri Sipil;

4. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003 tentang Wewenang, Pengangkatan, Pemindahan dan Pemberhentian Pegawai Negeri Sipil sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 63 Tahun 2009;

5. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 03 Tahun 2010;

6. Peraturan Bersama Menteri Pendidikan Nasional dan Kepala Badan Kepegawaian Negara

 

Nomor

Tahun

dan Nomor

Tahun

;

 

M E M U T U S K A N

Menetapkan

:

Pertama

:

Terhitung mulai tanggal

 

mengangkat

Pegawai Negeri Sipil :

 

a

Nama

:

b

NIP

:

c

Pangkat/gol. ruang/TMT

:

d

Unit kerja

:

dalam jabatan

dengan angka kredit sebesar

(

).

Kedua

:

**)

Ketiga

:

**)

Keempat

:

Apabila terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini, akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Asli Keputusan ini disampaikan kepada Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan untuk

diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

TEMBUSAN :

Ditetapkan di :

pada tanggal

:

Nama jelas

NIP

1.

Menteri Pendidikan Nasional;

2.

Kepala BKN/Kantor Regional BKN *);

3.

Kepala Biro/Bagian Kepegawaian Instansi/Badan Kepegawaian Daerah (BKD) *);

4.

Pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit;

5.

Kepala Biro/Bagian Keuangan Daerah yang bersangkutan; *)

6.

Pejabat instansi lain yang berkepentingan.

*)

Coret yang tidak perlu.

**) Diisi apabila ada penambahan diktum yang dianggap perlu.

60

SALINAN LAMPIRAN XIV PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR 02/V/PB/2010 NOMOR 13 TAHUN 2010 TANGGAL: 6 MEI 2010

KEPUTUSAN MENTERI/PIMPINAN LPNK/GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA*) NOMOR : ……………………………………………

TENTANG

PEMBERHENTIAN DARI JABATAN PRANATA LABORATORIUM PENDIDIKAN KARENA DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT BERAT DAN TELAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP/TIDAK DAPAT MENGUMPULKAN ANGKA KREDIT YANG DITENTUKAN *)

MENTERI/PIMPINAN LPNK/GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA*)

Menimbang : a. bahwa Saudara

NIP

jabatan

pangkat

 

golongan

ruang

,

terhitung mulai tanggal …………

telah dijatuhi

hukuman disiplin tingkat berat berdasarkan Keputusan pejabat yang berwenang Nomor

/ dinyatakan tidak dapat mengumpulkan angka kredit dalam

tanggal

jangka waktu 1 (satu) tahun sejak dibebaskan sementara *);

b. bahwa untuk tertib administrasi dan menjamin kualitas profesionalisme Pegawai Negeri Sipil dalam jabatan Pranata Laboratorium Pendidikan, dipandang perlu memberhentikan Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan dari jabatan Pranata Laboratorium Pendidikan;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 43 Tahun 1999;

2. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 tentang Peraturan Gaji Pegawai Negeri Sipil sebagaimana telah duabelas kali diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2010;

3. Peraturan Pemerintah Nomor 30 tahun 1980 tentang Peraturan Disiplin Pegawai Negeri Sipil;

4. Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 1994 tentang Jabatan Fungsional Pegawai Negeri Sipil;

5. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003 tentang Wewenang, Pengangkatan, Pemindahan dan Pemberhentian Pegawai Negeri Sipil sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 63 Tahun 2009;

6. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 03 tahun 2010;

7. Peraturan

Bersama

Menteri

Pendidikan

Nasional

dan

Kepala

Badan

Kepegawaian

Negara

Nomor

Tahun

dan

Nomor

;

 

M E M U T U

Tahun S K A N

Menetapkan

:

Pertama

:

Terhitung mulai tanggal

memberhentikan dengan hormat dari jabatan PLP

 

a Nama

:

b NIP

:

c Pangkat/gol. ruang/TMT

:

d Unit kerja

:

Kedua

:

**)

Ketiga

:

Apabila terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini, akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

 

Asli Keputusan ini disampaikan kepada Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di :

 

pada tanggal :

Nama jelas

NIP

TEMBUSAN :

1.

Menteri Pendidikan Nasional;

2.

Kepala BKN/Kantor Regional BKN *);

3.

Kepala Biro/Bagian Kepegawaian Instansi/Badan Kepegawaian Daerah (BKD) *);

4.

Pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit;

5.

Kepala Biro/Bagian Keuangan Daerah yang bersangkutan; *)

6.

Pejabat instansi lain yang berkepentingan.

*)

Coret yang tidak perlu.

**)

Diisi apabila ada penambahan diktum yang dianggap perlu.

61

SALINAN LAMPIRAN XV PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR 02/V/PB/2010 NOMOR 13 TAHUN 2010 TANGGAL: 6 MEI 2010

PENETAPAN ANGKA KREDIT PERALIHAN

JABATAN FUNGSIONAL ………………

TERAMPIL KE AHLI

NOMOR : ………………………………………………………….

Instansi :

Masa Penilaian :

s/d

I

KETERANGAN PERORANGAN

 
 

1

Nama

   

2

NIP

 

3

Nomor Seri KARPEG

   

4

Pangkat/Golongan ruang TMT

   

5

Tempat dan Tanggal lahir

   

6

Jenis Kelamin

   

7

Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya

   

8

Jabatan Fungsional/TMT

   

9

Masa Kerja Golongan Lama

   

10

Masa Kerja Golongan Baru

   

11

Unit Kerja

   

II

PENETAPAN ANGKA KREDIT

 

LAMA

BARU

JUMLAH

PERALIHAN

 

1

UNSUR UTAMA

         

A

1)

Pendidikan formal

       
 

2)

Pendidikan dan Pelatihan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP)

       

B

Pengelolaan Laboratorium

         

C

Pengembangan Profesi

         

Jumlah Unsur Utama

         

2

UNSUR PENUNJANG PRANATA LABORATORIUM PENDIDIKAN

         

Penunjang tugas Pranata Laboratorium Pendidikan

       

Jumlah Unsur Penunjang

         

Jumlah Unsur Utama dan Unsur Penunjang

         

III

Dapat dipertimbangkan untuk dialihkan dari jabatan fungsional ………. terampil jenjang ……. pangkat………

golongan ruang ……………. ke jabatan fungsional……

ahli jenjang…….pangkat …………… golongan ruang

…………

dengan angka kredit …………….

ASLI disampaikan dengan hormat kepada:

Ditetapkan di :

Kepala BKN Up. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian BKN

Pada tanggal :

TEMBUSAN disampaikan kepada:

1. Pranata Laboratorium Pendidikan yang bersangkutan;

2. Pimpinan Unit Kerja yang bersangkutan;

3. Sekretaris Tim Penilai yang bersangkutan;

4. Pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit.

…………………………………………

NIP. ………………………………

62

SALINAN LAMPIRAN XVI PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR 02/V/PB/2010 NOMOR 13 TAHUN 2010 TANGGAL: 6 MEI 2010

KEPUTUSAN MENTERI/PIMPINAN LPNK/GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA*) NOMOR : ……………………………………………

TENTANG PENYESUAIAN/INPASSING DALAM JABATAN DAN ANGKA KREDIT PRANATA LABORATORIUM PENDIDIKAN

MENTERI/PIMPINAN LPNK/GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA*)

Menimbang

:

a.

bahwa

Saudara

NIP

dengan

Keputusan

 

Nomor

tanggal

terhitung mulai tanggal

 

…………

telah

ditugaskan

melakukan

kegiatan

pengelolaan

laboratorium

pada

 

b. bahwa dengan

berlakunya

Peraturan

Menteri

Pendayagunaan

Aparatur

Negara dan

Reformasi Birokrasi Nomor 03 Tahun 2010, perlu menetapkan Keputusan penyesuaian

dalam jabatan dan angka kredit Pranata Laboratorium Pendidikan.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 43 Tahun 1999;

2. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 tentang Peraturan Gaji Pegawai Negeri Sipil sebagaimana telah duabelas kali diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2010;

3. Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 1994 tentang Jabatan Fungsional Pegawai Negeri Sipil;

4. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003 tentang Wewenang, Pengangkatan, Pemindahan dan Pemberhentian Pegawai Negeri Sipil sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 63 Tahun 2009;

5. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 03 Tahun 2010;

6. Peraturan Bersama Menteri Pendidikan Nasional dan Kepala Badan Kepegawaian Negara

dan Nomor

Nomor

Tahun

Tahun

;

M E M U T U

S K A N

Menetapkan

Pertama

:

Terhitung mulai tanggal

Pegawai Negeri Sipil :

 

a Nama

:

b NIP

:

c Pangkat/gol.

:

ruang/TMT

d Unit kerja

:

disesuaikan dalam jabatan

dengan angka kredit sebesar

(

)

Kedua

:

**)

Ketiga

**)

Keempat

:

Apabila terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini, akan diperbaiki sebagaimana mestinya. Asli Keputusan ini disampaikan kepada Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di :

pada tanggal

:

Nama jelas

NIP

63

TEMBUSAN :

1.

Kepala BKN/Kantor Regional BKN *);

2.

Kepala Biro/Bagian Kepegawaian Instansi/Badan Kepegawaian Daerah (BKD) *);

3.

Pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit;

4.

Kepala Biro/Bagian Keuangan Daerah yang bersangkutan; *)

5.

Pejabat instansi lain yang berkepentingan.

*)

Coret yang tidak perlu.

**)

Diisi apabila ada penambahan diktum yang dianggap perlu.

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA,

TTD

EDY TOPO ASHARI

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL,

TTD

MOHAMMAD NUH

Salinan sesuai dengan aslinya Biro Hukum dan Organisasi Departemen Pendidikan Nasional, Kepala Biro Hukum dan Organisasi,

Dr.Andi Pangerang Moenta,S.H., M.H., DFM

NIP131661823

64