PEMERINTAH KABUPATEN BUTON UTARA

DINAS/BADAN……………………………..
Jl. Kompleks Perkantoran Bumi Sara’ Ea No. Telp……
BURANGA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :.....................................
NIP :......................................
Jabatan :......................................
Satuan Kerja :......................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Dokumen atau data yang disajikan oleh OPD …………………………………………
adalah benar
2. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan atas dokumen atau data yang disajikan
ternyata terdapat kesalahan baik dalam penyajian data maupun dokumen yang
dikumpul, kami bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia memperbaiki atas
kesalahan dokumen atau data tersebut.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya

Buranga, April 2019

Yang membuat Pernyataan

…………………………………….
Nip………………………………..