KOP UNIT KERJA

SURAT KETERANGAN AKTIF BEKERJA SAAT MENDAFTAR

PADA PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

Nomor : ..................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………
NIP : ……………………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………………
Perangkat Daerah/Unit Kerja : …………….(nama dinas/badan/unit kerja) Kabupaten Lebak
Alamat : ……………………………………………………………………

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : …………………………………………………………………..
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………
Pendidikan : …………………………………………………………………
Jabatan yang dilamar : …………………………………………………………………

telah melaksanakan tugas sebagai ................. (nama jabatan) selama ..... tahun ..... bulan secara terus
menerus, terhitung mulai tanggal ..... bulan ...... tahun ...... sampai dengan saat ini.
Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

(tempat dan titimangsa).........................

(Kepala Dinas/Badan/Unit kerja Kabupaten Lebak)

Yang membuat keterangan,

(ditandatangani dan stempel)

.......................................................