(KOP SURAT)

SURAT KETERANGAN
Nomor: ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..........................................................
NIP : ..........................................................
Pangkat / Golongan : ..........................................................
Jabatan : ................ (Atasan Langsung)

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : ..........................................................
NIP : ..........................................................
Pangkat / Golongan : ..........................................................
Jabatan : ..........................................................

adalah benar bahwa pegawai tersebut di atas dalam satu tahun terakhir, tidak pernah
dijatuhi/ tidak sedang dalam proses pemeriksaan/ tidak sedang dalam menjalankan
hukuman disiplin tingkat ringan, sedang maupun berat.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tempat, tgl, bln, thn,

(Jabatan)

(tanda tangan dan stempel dinas)

(Nama)
NIP .................................