Berita Acara Serah Terima Bantuan

Program Sosial Bank Indonesia

Pada hari ini, .......……………… tanggal …......…………….bulan ….......…………
tahun …..……. bertempat di ……………….......... pukul …………....... WIB/WIT/WITA,
yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………...............................................

Jabatan : …………………………...............................................

Lembaga : Bank Indonesia

yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : …………………………...............................................

Jabatan : …………………………...............................................

Lembaga : …………………………...............................................

yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Berdasarkan kepada :

Surat Bank Indonesia No. ……………………… tanggal …...………………. perihal

……………………………….......................…………………………………………, dengan ini

PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA bantuan *):

1. Barang berupa …….............................................................................................

2. Dana sebesar Rp. ...............................................................................................
(………………………………………………………………………………….....................…)

Untuk program atau kegiatan …………………………………………………………… yang

dilaksanakan di .......................................................................................................

Demikian Serah Terima Bantuan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

BANK INDONESIA ………………………….

(ttd+stempel
+materai)

………………………. ………………………….
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ...............................................................................................

No. Identitas : ...............................................................................................

Alamat : ...............................................................................................

...............................................................................................

...............................................................................................

Jabatan : ...............................................................................................

dengan ini menyatakan bahwa mewakili..................................................................

yang beralamat di…………………………………………………….........………………………
……………………………………………………………………………………………………..……,
akan mempergunakan bantuan dana yang diberikan Bank Indonesia dalam rangka
Program Sosial Bank Indonesia (PSBI) sebagaimana program yang telah disetujui/
proposal kami dan bertanggungjawab atas penggunaan bantuan tersebut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa tekanan dari
pihak manapun.

………...., ……………………

(ttd+stempel
+materai)
 SURAT PENUNJUKAN REKENING

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :

Lembaga :

Alamat :

Jabatan :

dengan ini menyatakan bahwa data Rekening sebagai berikut :

Nomor :

Nama :

Bank :

merupakan Rekening Resmi untuk kegiatan :

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
………......................................................................................................................

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa tekanan dari
pihak manapun.

………...., ……………………

Catatan : Penunjuk bukan merupakan orang yg namanya tercantum dalam rekening

 SURAT PERNYATAAN MELENGKAPI DOKUMEN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :

Jabatan :

Lembaga :

Alamat :

No HP :

dengan ini menyatakan bahwa akan melengkapi dokumen yang dibutuhkan

untuk kelengkapan Verifikasi Data Proposal pada Program Sosial Bank Indonesia
(PSBI) selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kerja sejak surat pernyataan ini dibuat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

………...., ……………………
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI NPWP

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :

No. Identitas :

Alamat :

Jabatan :

dengan ini menyatakan bahwa saya/lembaga belum/tidak memiliki Nomor Pokok

Wajib Pajak (NPWP) dan bersedia mengikuti ketentuan pemotongan pajak yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

………...., ……………………
 SURAT PERNYATAAN MENGUNDURKAN DIRI

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :

Jabatan :

Lembaga :

Alamat :

No. HP :

Dengan ini menyatakan bahwa lembaga kami mengundurkan diri dari Program Sosial

Bank Indonesia (PSBI) dan tidak bersedia melanjutkan proses verifikasi data dengan

alasan: …………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

……………………., ……………………………

____________________________
(ttd+nama+stempel)