----------------------Kop Surat ----------------------

PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

............................. selaku ....................................... yang mewakili secara sah untuk dan atas nama
pribadi dan...................berdasarkan (Surat Keputusan/Penunjukan/Akta Notaris & SK
Kemenkumham)* nomor ....................... tanggal ............. tentang ..............., berjanji untuk
menjunjung tinggi amanah yang diberikan oleh bank bjb maupun ................................ dan oleh
karena itu akan selalu menjunjung tinggi integritas moral, obyektivitas, akuntabilitas, keterbukaan dan
kejujuran dalam menjalankan amanah berupa Dana CSR bank bjb sehingga oleh karena itu
menyatakan bahwa:
1. Seluruh keputusan dalam penyaluran dan penggunaan Dana CSR bank bjb telah dan akan dibuat
dengan semata-mata bagi kepentingan ............................ khususnya, dan bagi...................
umumnya, serta tidak bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
2. Baik secara langsung maupun tidak langsung, tidak akan mengambil keuntungan secara pribadi
dari dana yang akan disalurkan;
3. Baik secara langsung maupun tidak langsung, tidak akan menempatkan diri pada situasi dan
keadaan yang akan menimbulkan konflik kepentingan dalam penyaluran dan penggunaan dana
yang akan disalurkan;
4. Akan melaksanakan tanggung jawab kami sepenuhnya baik secara administratif maupun secara
materil atas pelaksanaan penyaluran, penggunaan dan dalam pertanggungjawaban Bantuan CSR
bank bjb;
5. Akan bertanggung jawab baik secara moril, materil dan secara hukum kepada seluruh
masyarakat...................... berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku di Indonesia
apabila kami melanggar pernyataan yang telah kami buat ini;
6. Tidak akan memberikan apapun, uang, barang, jasa atau lainnya kepada pihak bank bjb ataupun
kepada pihak lainnya;
7. Bantuan yang akan dibiayai oleh Dana CSR bank bjb bukan merupakan Bantuan yang telah
dibiayai maupun dianggarkan oleh Pemerintah Daerah, Pemerintah Pusat ataupun Lembaga/pihak
lainnya.
Semoga Tuhan berkenan melindungi dan memberi petunjuk kepada kami dalam mengemban amanah
ini.
......................, ....................
..
Pemberi Pernyataan,

Materai 10.000 dan Cap

(Nama /Jabatan)
SAKSI-SAKSI :
1. Nama : ................................................. (TANDATANGAN)
Jabatan : .................................................
2. Nama : ................................................. (TANDATANGAN)
Jabatan : .................................................
----------------------Kop Surat ----------------------

SURAT PEMBERITAHUAN REKENING

…………, …………
Nomor : ……………. Kepada. Yth:
Sifat : Penting ………………..
Lampiran : ……………. di
Perihal : Pemberitahuan Nomor Rekening Tempat

Menindaklanjuti surat kami nomor ………… tanggal …….….. perihal

Permohonan …………………., dengan ini kami beritahukan bahwa untuk kegiatan
…………………… yang akan dibiayai dari Dana CSR bank bjb akan
dipindahbukukan ke rekening bank ......... dengan nomor …………… a.n
……………….

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan

terimakasih.

(cap/stempel)

……………………. …………………….
(Ketua)
(Bendahara)