Lampiran Blanko Permohonan Bibit

…………………………………….20…..

Kepada Yth,
Kepala Balai Pengelolaan DAS Way Seputih Way Sekampung
di
Bandar Lampung

Bersama ini kami :

Nama : ……………………..….(L/P) (sesuai lampiran fotocopy KTP)
Dengan ini mengajukan permohonan bibit tanaman hutan dengan rincian sebagai berikut :

Jumlah yang diajukan Hasil Verifikasi

No Manager disetujui Keterangan
Jenis Bibit Jumlah (btg)
(jumlah batang)

Untuk keperluan penanaman, di ………………………………………………………………………….

(kebun sendiri, seremonial, lainnya)
Alamat : RT / dukuh : …………………………………………
Desa / Pekon : …………………………………………
Kecamatan : …………………………………………
Kabupaten : …………………………………………

Sket Lokasi :
Luas Lahan :
Koordinat : ……………………. LS ………………….. BT

Sebagai pertimbangan, Kami MENYATAKAN bahwa bibit yang kami ajukan benar-benar akan kami
tanam (tidak dijual), sesuai permohonan ini, dan apabila tidak sesuai kami bertanggungjawab
sebagaimana peraturan yang berlaku.

Demikian kami sampaikan atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan terimakasih.

Mengetahui Pemohon
(kepala Desa/Pekon)

(……………………………….)
(………………………….) No. HP ………………………
 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MELAKUKAN PEMELIHARAAN TANAMAN
TAHUN PERTAMA DAN KEDUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...................................................................................................
Pekerjaan/Jabatan : ...................................................................................................
Atas nama Instansi/kelompok/ : ...................................................................................................
Lembaga penerima bantuan bibit
Alamat : ...................................................................................................
...................................................................................................
No. HP/Telp. : ...................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bantuan bibit yang diterima dari Persemaian Permanen BPDAS Way Seputih Way Sekampung
dengan Berita Acara Serah Terima (BAST) Bibit Nomor:
BA............./BPDAS.WSS/PP_TGS/2023 Tanggal : ................................. dengan jenis dan
jumlah sebagai berikut:
No. Jenis Bibit Jumlah (batang)

Jumlah
Benar-benar ditanam pada lokasi tanam sesuai dengan peta/sketsa lokasi penanaman.
sebagaimana terlampir.
2. Bersedia untuk melakukan pemeliharaan tanaman tersebut di atas pada tahun pertama dan kedua
sesuai dengan tujuan penanaman.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

.................................., ................................ 20
Yang membuat pernyataan,

Nama : .......................................
NIP. : ....................................... *)

Mengetahui
Manager Persemaian,

Momo Sumarno, SP.

NIP. 19811231 200112 1 002

*) Jika merupakan PNS dan atas nama instansi