Kepada
Yth. Bupati Nganjuk
di-
NGANJUK
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ..................................................................................................
Tempat, tanggal lahir : .................................................. Usia: ..... tahun ..... bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
Formasi yang dilamar : PPPK Tenaga Kesehatan/Tenaga Teknis/Tenaga Guru *)
Jabatan yang dilamar : ..................................................................................................
Kualifikasi Pendidikan : ..................................................................................................
Unit Kerja Penempatan : ..................................................................................................
Alamat sesuai KTP : ..................................................................................................
..................................................................................................
Nomor HP : ..................................................................................................
Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Bupati Nganjuk untuk mendaftar menjadi
PPPK Tenaga Kesehatan/Tenaga Teknis/Tenaga Guru *) di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Ngajuk. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan scan dokumen asli yang
diunggah melalui laman https://sscasn.bkn.go.id/ terdiri dari:
1. Surat Lamaran;
2. Scan Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik;
3. Pas foto terbaru;
4. Ijazah asli;
5. Transkrip nilai asli;
6. Surat Pernyataan 5 Poin;
7. Surat keterangan aktif masih bekerja;
8. Surat keterangan pengalaman kerja;
9. Sertifikat pendidik (jika memiliki);
10. STR (jika dipersyaratkan);
11. Surat keterangan disabilitas (bagi penyandang disabilitas)
Demikian surat permohonan ini dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih.
Hormat saya,
e-Meterai 10.000
ttd tinta hitam
( Nama Lengkap )
*) Pilih salah satu
FORMAT SURAT PERNYATAAN 5 POIN
SURAT PERNYATAAN
........................, .........................
Yang membuat pernyataan,
e-Meterai 10.000
ttd tinta hitam
( Nama Lengkap )
FORMAT SURAT KETERANGAN MASIH BEKERJA PADA INSTANSI
PEMERINTAH
KOP INSTANSI
SURAT KETERANGAN MASIH AKTIF BEKERJA DAN MEMILIKI MASA KERJA
PALING SEDIKIT 2 (DUA) TAHUN SECARA TERUS MENERUS
Nomor : ………………………………..
Nama : ………………………………………………………………………………
NIP : ………………………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………………………
Unit Kerja/Instansi : ………………………………………………………………………………
Nama : ………………………………………………………………………………
Tempat & tangal lahir : ………………………………………………………………………………
Pendidikan : ………………………………………………………………………………
Unit Kerja/Instansi : ………………………………………………………………………………
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.
……………………,……. ……..……….2023
Stempel
Unit ttd
Kerja
Nama
NIP
KOP
SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA
Nomor : ………………………………..
Nama : ………………………………………………………………………………
NIP : ………………………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………………………
Unit Kerja/Instansi : ………………………………………………………………………………
Nama : ………………………………………………………………………………
Tempat & tangal lahir : ………………………………………………………………………………
Usia : ………………………………………………………………………………
Pendidikan : ………………………………………………………………………………
Unit Kerja/Instansi : ………………………………………………………………………………
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.
……………………,……. ……..……….2023
Stempel
Unit ttd
Kerja
Nama