PERNYATAAN KESELAMATAN KERJA

Job No : ……………………………………………..
Nama Proyek : ……………………………………………..
Lokasi Proyek : ……………………………………………..
Pas Photo
Tanggal : ……………………………………………..

I DATA PRIBADI

- Nama : ……………………………………………..
- Tempat / Tgl Lahir ; ……………………………………………..
- Golongan Darah : ……………………………………………..
- No. KTP*) : ……………………………………………..
- Alamat : ……………………………………………..
- No. Telpon / HP : ……………………………………………..
- Keahlian : ……………………………………………..
- Pengalaman Kerja : ……………………………………………..

II KEADAAN DARURAT DAPAT MENGHUBUNGI

- Nama : ……………………………………………..
- Hubungan Keluarga : ……………………………………………..
- No. Telpon : ……………………………………………..

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya berbadan sehat, belum pernah / pernah **)
mengalami kecelakaan serta bersedia untuk mematuhi peraturan dan tata tertib
yang ada di proyek cv. awk. Apabila saya melanggar peraturan dan
tata tertib yang berlaku, saya bersedia menerima sanksi ( denda ) yang di
berikan oleh cv. awk.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar - sebenarnya dan tanpa adanya
paksaan dari pihak manapun

……………………………..
* ) Fotocopy KTP dilampirkan
**) Coret yang tidak perlu
***) Wajib diisi

Nama Jelas

JP/10 MMP/K3/PER - 02
 PERNYATAAN KESELAMATAN KERJA
SUB KONTRAKTOR

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………..

Jabatan : ……………………………..

Perusahaan : ……………………………..

Bidang Usaha : ……………………………..

Alamat Perusahaan : ……………………………..

Telephone : ……………………………..

Dengan ini, kami menyatakan bersedia mengikuti / melaksanakan peraturan kerja

dan keselamatan kerja yang ditetapkan oleh CV. ELVINAR JAYA LESTARI
dan apabila tidak mengikuti / melaksanakan peraturan tersebut kami bersedia
menerima'sanksi ( denda ) yang telah ditetapkan dalam peraturan tersebut.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan
dari siapapun

……………,………………..

(…...…………………………….)
Nama Jelas

*) Wajib diisi dan distempel perusahaan

JB/10 MMP/K3/PER - 003