KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………….
Pekerjaan / Jabatan : ………………………….
Alamat : ………………………….
KTP : …………………………..
NPWP : ………………………….
Nomor telepon : ………………………….

Bertindak atas nama :

Nama Perusahaan : ………………………….

Alamat Perusahaan : ………………………….
Nomor telepon : ………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa Saya bertanggung jawab penuh terhadap seluruh kegiatan
yang dilakukan Tempat Penjualan Eceran dan/atau kegiatan yang dilakukan oleh orang
yang bekerja di Tempat Penjualan Eceran.

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Bandung, 2020

Yang menyatakan,

(materai dan stempel)

…………………………