KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………….
Pekerjaan / Jabatan : ………………………….
Alamat : ………………………….
KTP : …………………………..
NPWP : ………………………….
Nomor telepon : ………………………….

Bertindak atas nama :

Nama Perusahaan : ………………………….

Alamat Perusahaan : ………………………….
Nomor telepon : ………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa Saya tidak keberatan untuk dibekukan atau dicabut
NPPBKC yang telah diberikan jika terdapat kesamaan nama baik tulisan maupun
pengucapannya dengan nama Tempat Penjualan Eceran lain yang telah mendapatkan
NPPBKC sebelumnya/terdahulu.

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Bandung, 2020

Yang menyatakan,

(materai dan stempel)

…………………………