(BPDS – Pin.

3/2014)

BUTIRAN PENJAMIN DAN SAKSI

Nama PELAJAR ……….…………………………………..……..….. NO. K.P:…….…..……………………

(Huruf Besar)

Nama PENJAMIN PERTAMA: ..................................................No. K.P ………………...…………...

(Huruf Besar)

Tarikh Lahir: ……..……………….…….. Umur: ………........………. Jantina: ……….………………

Taraf Kewarganegaraan: ……………………….…. Pekerjaan: ……….……………..…………………….

Jumlah Pendapatan Bulanan: …………………………………………………………………………………..

Nama dan Alamat Majikan/Perniagaan: ………………………………………………………………………

………………………………………………………………………… No. Telefon: ……………………………..

Alamat Surat-Menyurat: ..………………………………………………………………………………..………

…………………………………………………………………………………… No. Telefon: ..…………………..

* Alamat Rumah: ……………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………… No. Telefon: ……………………

Saya mengakui bahawa kenyataan yang tersebut di atas adalah benar dan lengkap.

Tarikh: …………………………. ……………………………………………

(Tandatangan PENJAMIN PERTAMA)

Nama SAKSI PERTAMA: ........................................................... No. K.P: ……………..………......

(Huruf Besar)

Tarikh Lahir: ……..……………….……….. Umur: …….......…….…. Jantina: ………………………….

Taraf Kewarganegaraan: ………………………………. Pekerjaan: ……….………………………………

Jawatan Saksi: …………………………..…………………….……….

(rujuk Buku Panduan Mengisi Borang Perjanjian)

Nama dan Alamat Majikan/Perniagaan: ………………………………………………………………………

……………………………………………………….……………….… No. Telefon: ……………..……………..

Saya mengakui bahawa kenyataan yang tersebut di atas adalah benar dan lengkap.

Tarikh: …………………………. ……………………………….………

(Tandatangan SAKSI)

*Jika berlainan daripada di atas

1
 (BPDS – Pin. 3/2014)

BUTIRAN PENJAMIN DAN SAKSI

Nama PELAJAR ……….…………………………………..……..….. NO. K.P:…….…..……………………

(Huruf Besar)

Nama PENJAMIN KEDUA: ................................................... No. K.P …………..…...…………...

(Huruf Besar)

Tarikh Lahir: ……..……………….…….. Umur: ………........………. Jantina: ……….………………

Taraf Kewarganegaraan: ……………………….…. Pekerjaan: ……….……………..…………………….

Jumlah Pendapatan Bulanan: …………………………………………………………………………………..

Nama dan Alamat Majikan/Perniagaan: ………………………………………………………………………

………………………………………………………………………… No. Telefon: ……………………………..

Alamat Surat-Menyurat: ..………………………………………………………………………………..………

…………………………………………………………………………………… No. Telefon: ..…………………..

* Alamat Rumah: ……………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………… No. Telefon: ……………………

Saya mengakui bahawa kenyataan yang tersebut di atas adalah benar dan lengkap.

Tarikh: …………………………. ……………………………….………

(Tandatangan PENJAMIN KEDUA)

Nama SAKSI : ................................................................. No. K.P: …..……………..…..………......

(Huruf Besar)

Tarikh Lahir: ……..……………….……….. Umur: …….......…….…. Jantina: ………………………….

Taraf Kewarganegaraan: ………………………………. Pekerjaan: ……….………………………………

Jawatan Saksi: …………………………..…………………….……….

(rujuk Buku Panduan Mengisi Borang Perjanjian)

Nama dan Alamat Majikan/Perniagaan: ………………………………………………………………………

……………………………………………………….……………….… No. Telefon: ……………..……………..

Saya mengakui bahawa kenyataan yang tersebut di atas adalah benar dan lengkap.

Tarikh: …………………………. ……………………….…

(Tandatangan SAKSI )

*Jika berlainan daripada di atas

2