SURAT PERNYATAAN

PENYEBAB TERJADINYA HILANG/RUSAK KARTU

KELUARGA
(Pasal 16 PMDN Nomor 108 Tahun 2019)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………
NIK : ……………………………………………………………
No. KK : ……………………………………………………………
SHDK : Kepala Keluarga/Isteri/Anak/Famili Lain*) Pekerjaan :
……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa Kartu Keluarga saya telah hilang/rusak*) karena :

…...................................................................................................................................

…...................................................................................................................................

…...................................................................................................................................

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dompu, .................................. 20 ....

Saya yang menyatakan,

…………………………………….