SURAT PERNYATAAN

PENYEBAB TERJADINYA HILANG KARTU KELUARGA

(Pasal 16 PMDN Nomor 108 Tahun 2019)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama …………………………………………………………………………………..
:
NIK …………………………………………………………………………………..
:
No. KK …………………………………………………………………………………..
:
SHDK : Kepala Keluarga/Isteri/Anak/Famili Lain*)
Pekerjaan …………………………………………………………………………………..
:
Alamat …………………………………………………………………………………..
:

Dengan ini menyatakan bahwa Kartu Keluarga saya telah hilang karena :

…...................................................................................................................................

…...................................................................................................................................

…...................................................................................................................................

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bojonegoro, .................................. 20 ....

Saya yang menyatakan,

…………………………………….