SURAT PERNYATAAN

KESANGGUPAN MEMBAYAR TEMUAN BADAN PEMERIKSA KEUANGAN (BPK)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………………………………….
No KTP : ……………………………………………………………………………………………………….
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya bersedia menyetor ke kas negara atas temuan Badan
Pemeriksa Keuangan (BPK) yaitu ................................. senilai …………………………………………………..……
selambat lambatnya pada tanggal ....................... Apabila saya tidak memenuhi kewajiban saya
tersebut diatas maka saya bersedia mendapatkan sanksi berupa penundaan pembayaran tunjangan
profesi guru (TPG), tunjangan insentif dan atau tunjangan-tunjangan lain yang bersumber dari APBN
lainnya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dan dalam keadaan sadar serta
tidak ada tekanan dari pihak manapun.

………………., Januari 2022

Hormat Saya

Matrei
10.000

(............................................)