SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA

BAGI ANAK DI BAWAH 17 TAHUN

(PASAL 12 AYAT (4) PMDN NO. 108 TAHUN 2022)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………
Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………………
NIK : ………………………………………………………………
Agama : ………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………
………………………………………………………………
Orangtua/Wali dari : ………………………………………………………………
NIK Anak : ………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar menyetujui perpindahan anak saya ke :
Nama Kepala keluarga : ………………………………………………………………
No Kartu Keluarga : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………
………………………………………………………………
Desa/Kelurahan : ………………………………………………………………
Kecamatan : ………………………………………………………………
Kabupaten : ………………………………………………………………
Provinsi : ………………………………………………………………
Alasan Perpindahan : ………………………………………………………………

Jika dikemudian hari timbul permasalahan, saya bersedia dituntut dan dihukum sesuai dengan
hukum yang berlaku di Negara Kesatuan Republik Indonesia tanpa melibatkan pihak
manapun termasuk Instansi Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Garut.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan atas perhatiannya, saya
ucapkan terima kasih.
Apabila terdapat kekeliruan, akan diperbaiki sebagaimana mestinya.
Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya dan atas perhatiannya, saya
ucapkan terima kasih.
Garut, 2023

Hormat saya,

Materai
10.0000

(______________________)