Nama : ......................................................................................................
No. KTP/NIK : ......................................................................................................
Tempat Tanggal Lahir : ......................................................................................................
Alamat Lengkap : ......................................................................................................
......................................................................................................
No. HP : ......................................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima bantuan dan/atau sedang
mengakses bantuan permodalan Pemerintah Pusat, Pemerintah Provinsi, dan atau
Pemerintah Kota.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran, tanpa
paksaan dan tekanan dari pihak manapun. Saya bersedia menerima sanksi apabila saya
terbukti juga menerima bantuan dan/atau sedang mengakses bantuan permodalan
Pemerintah Pusat, Pemerintah Provinsi, dan atau Pemerintah Kota.
Demikian, surat pernyataan ini saya buat sebagai persyaratan pengajuan bantuan Program
Pemulihan Pelaku Usaha Mikro dan Ultra Mikro dari Kementrian Koperasi dan UKM RI dan
Kementrian Keuangan RI.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Materai 6000
(...........................................................)