Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa dari
Sumber/Lembaga/Instansi/Yayasan manapun.
Apabila terbukti sedang menerima dan/atau mendaftar beasiswa dari pihak manapun,
saya bersedia diberhentikan dari program Beasiswa Unggulan dan mengembalikan
dana beasiswa yang sudah saya terima sebesar 2 (dua) kali lipat kepada kas negara.
Demikian, surat pernyataan ini saya buat sebagai persyaratan pengajuan Beasiswa
Unggulan Dosen Indonesia (BUDI-DN).
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun serta akan dilaksanakan dengan sebagaimana mestinya.
Yang Menyatakan,
Materai 6000
(...........................................................)
NIK.