Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENERIMA DAN MENDAFTAR BEASISWA


PIHAK LAIN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ....................................................................................................
No. KTP/NIK : ....................................................................................................
Tempat Tanggal Lahir : ....................................................................................................
Alamat : ....................................................................................................
Instansi Asal : ....................................................................................................
No. HP : ....................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa dari
Sumber/Lembaga/Instansi/Yayasan manapun.

Apabila terbukti sedang menerima dan/atau mendaftar beasiswa dari pihak manapun,
saya bersedia diberhentikan dari program Beasiswa Unggulan dan mengembalikan
dana beasiswa yang sudah saya terima sebesar 2 (dua) kali lipat kepada kas negara.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat sebagai persyaratan pengajuan Beasiswa
Unggulan Dosen Indonesia (BUDI-DN).
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun serta akan dilaksanakan dengan sebagaimana mestinya.

....................., ............................ 2016

Yang Menyatakan,

Materai 6000

(...........................................................)
NIK.

Anda mungkin juga menyukai