SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI

SEBAGAI PENERIMA BEASISWA KIP KULIAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Nomor Pokok Mahasiswa (NPM) :
Fakultas :
Jurusan / Program Studi :
Semester :
Tahun Angkatan :
Alamat :
Kontak Person :

Dengan ini menyatakan bahwa saya mengundurkan diri sebagai penerima beasiswa KIP
Kuliah Tahun Angkatan 2022/2023 dikarenakan saya telah melanggar perjanjian PAKTA
INTEGRITAS selama saya menerima Beasiswa KIP Kuliah di Universitas Wiralodra.
Demikian surat keterangan pengunduran diri ini saya buat, agar dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Indramayu, 11 Januari 2023

Mengetahui : Yang membuat pernyataan,

Wakil Rektor III,

Dr. Kambali, Drs., M.Pd.I. ………………………………………

NIDN. 0406096906 NPM

Tembusan disampaikan kepada Yth :

 Rektor Universitas Wiralodra