FORMULIR PENDAFTARAN CALON PRESIDEN MAHASISWA PERIODE

2019/2020

BIODATA PRIBADI

Nama Lengkap :
Panggilan :

Tempat/Tgl. Lahir :
NIM :
Jurusan : F.H / F.P / F.E / F.ADM *)
Program Studi : S1
IPK :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat asal :
Alamat kost :
E-mail/ Hp :
Organisasi diikuti : /Jabatan :

: /Jabatan :
: /Jabatan :
:
Visi :

Misi :

Demikian biodata pribadi saya selaku calon Presiden Mahasiswa Periode 2019/2020
yang memenuhi syarat pengumuman SENAT MAHASISWA, saya isi dengan sebenarnya
sebagai bukti bersama permohonan ini saya melampirkan fotocopy KTM dan foto 4x6 (2
lembar) 3x4 (1 lembar)
dan SEGALA KEKURANGAN dalam memenuhi semua persyaratan tersebut di atas adalah
TANGGUNG JAWAB SAYA SENDIRI. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Palembang ,
Hormat Saya,
Pas Foto 3 x 4

………………..………

* Coret yang tidak perlu.

FORMULIR PENDAFTARAN CALON WAKIL PRESIDEN MAHASISWA PERIODE

2019/2020

BIODATA PRIBADI

Nama Lengkap :
Panggilan :

Tempat/Tgl. Lahir :
NIM :
Jurusan : FH / FP / FE / F.ADM *)
Program Studi : S1
IPK :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat asal :
Alamat kost :
E-mail/ Hp :
Organisasi diikuti : /Jabatan :
/Jabatan :
: /Jabatan :
:
:
Visi :

Misi :

Demikian biodata pribadi saya selaku calon Presiden Mahasiswa Periode 2019/2020
yang memenuhi syarat pengumuman SENAT MAHASISWA, saya isi dengan sebenarnya
sebagai bukti bersama permohonan ini saya melampirkan fotocopy KTM dan foto 4x6 (2
lembar) 3x4 (1 lembar)
dan SEGALA KEKURANGAN dalam memenuhi semua persyaratan tersebut di atas adalah
TANGGUNG JAWAB SAYA SENDIRI. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Palembang ,
Hormat Saya,
Pas Foto 3 x 4

………………..………

* Coret yang tidak perlu.

 SURAT REKOMENDASI

CALON
PRESIDEN dan CALON WAKIL PRESIDEN MAHASISWA PERIODE 2019/2020

Calon presiden Mahasiswa UNIVERSITAS SJAKHYAKIRTI priode 2019/2020

Nama :
NIM :
Calon wakil presiden Mahasiswa UNIVERSITAS SJAKHYAKIRTI priode 2019/2020
Nama :
NIM :

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama :
NIM :
Jabatan di kelas :
2. Nama :
NIM :
Jabatan di kelas :
3. Nama :
NIM :
Jabatan di kelas :

Kami merekomendasikan pasangan calon presiden dan calon wakil presiden Mahasiswa
UNIVERSITAS SJAKHYAKIRTI priode 2019/2020 yang tersebut di atas.

Palembang ,

Perekomendasi 1
Perekomendasi 2 Perekomendasi 3

...........................
........................... ...........................
 SURAT KETERANGAN BERSEDIA MENJADI CALON PRESIDEN

DAN WAKIL PRESIDEN MAHASISWA PERIODE 2019/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Calon Presiden Mahasiswa UNIVERSITAS SJAKHYAKIRTI priode 2019/2020

Nama :

NIM :

Calon Wakil Presiden Mahasiswa UNIVERSITAS SJAKHYAKIRTI priode 2019/2020

Nama :

NIM :

Dengan ini menyatakan bahwa bersedia mencalonkan diri sebagai Presiden Mahasiswa
UNIVERSITAS SJAKHYAKIRTI priode 2019/2020.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak
benar, maka saya bersedia dikenakan sangsi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Palembang,……………………..

Calon Presiden Mahasiswa Calon Wakil Presiden Mahasiswa

NIM NIM
 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENJABAT SEBAGAI PRESIDEN
MAHASISWA UNISTI PALEMBANG

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama :

NIM :

Dengan ini menyatakan bahwa saya belum pernah menjabat sebagai Presiden Mahasiswa
UNIVERSITAS SJAKHYAKIRTI selama 2 kali masa jabatan berturut-turut.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dan jika dikemudian hari ternyata pernyataan ini
tidak benar maka saya bersedia menerima sanksi berdasarkan UU dan ADRT yang berlaku.

Palembang,……………………..

Yang membuat pernyataan

NIM……………………