Lamp : 1 (satu) gabung

Prihal : Permohonan Beasiswa Swadana Politeknik Negeri Bali Tahun Anggaran 2023

Yth. Direktur Politeknik Negeri Bali

di –

tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya ;

Nama :

NPM / NIM :

Jurusan / Prodi :

Jenjang / Kelas :

Alamat/Telp/HP :

dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak agar dapat kiranya diterima menjadi penerima
beasiswa Swadana Politeknik Negeri Bali (12 Bulan) Tahun Anggaran 2023.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan :

1. Foto copy Kartu Mahasiswa.

2. Foto copy buku tabungan BPD Bali atas nama saya sendiri.
3. Foto copy hasil belajar yang dicapai (rapot/KHS) semester terakhir.
4. Surat Keterangan/Slip Gaji Penghasilan Orang Tua/Wali pemohon dan disahkan oleh pihak yang
berwenang.
5. Foto copy Kartu Keluarga.
6. Foto copy SK/Piagam Penghargaan/Sertifikat dari kegiatan yang pernah diikuti selama tahun 2022 &
2023 (maximal 5 lembar).
7. Surat Pernyataan orang tua/pihak yang menanggung biaya pendidikan.
8. Bukti pembayaran UKT semester genap TA. 2022/2023.

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian Bapak saya mengucapkan terimakasih.

Jimbaran, . . . . . . . . . . . 2023
Hormat Saya,

....................
NPM. . . . . . . . . . . . . . . .