SURAT PERMOHONAN PENUNDAAN PEMBAYARAN SPP/ UKT

Yth.
Direktur
Poltekkes Kemenkes Banjarmasin
di-
Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIM :
Prodi :
Jurusan :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa untuk pelaksanaan herregistrasi mahasiswa Poltekkes

Kemenkes Banjarmasin pada semester ganjil/semester genap (*coret salah satu) tahun akademik
…………… yang dijadwalkan tanggal ………………………. belum dapat memenuhi kewajiban pembayaran
SPP/UKT sebesar Rp………………. karena : ……………………………………………………………………
sehubungan dengan hal itu, saya mohon dengan hormat atas perkenan Bapak Direktur untuk memberikan
dispensasi penundaan pembayaran SPP/UKT sampai dengan tanggal :…………………
Apabila ternyata saya tidak dapat memenuhi pembayaran SPP/UKT pada jadwal kesanggupan tersebut,
maka saya bersedia untuk menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian permohonan saya, Atas kebijaksanaan Bapak saya ucapkan terima kasih.

Banjarbaru,
Pemohon Orangtua/Wali

.............................. …………………..
NIM

Mengetahui, Menyetujui,
Ketua Jurusan (Direktur/ Wadir )

…………………………… ..................................
NIP NIP