Formulir - 11

SURAT PERMOHONAN MUTASI PROVINSI

Kepada Yth. :
1. PERKEMI PengProv Banten
2. PERKEMI PengKot Tangerang
3. PERKEMI PengDo Tangerang

Salam Persaudaraan,

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Felicia Putri Hernat
Tempat/ Tanggal Lahir : Pontianak/ 12 September 1990
Nomor Induk Kenshi : 09.1.12.01.02.004
Alamat Lengkap
a. Jalan : Komp. Pelangi Indah No.C2
b. RT/ RW/ Kelurahan : 006/ 001/ Parit Tokaya
c. Kecamatan : Pontianak Selatan
d. Kota : Pontianak
e. Provinsi : Kalimantan Barat
f. Dojo : Dojo Tangerang
Dengan ini mengajukan Permohonan Mutasi Provinsi, untuk pindah dan didaftar sebagai anggota di
PERKEMI Dojo VIDA yang beralamat di Vida Sport Centre, Jalan Alun-alun Utara, Kel. Padurenan, Kec.
Mustika Jaya Bekasi, Jawa Barat 16340.
Alasan Permohonan Mutasi ini adalah : (lingkar salah satu yang digunakan)
(i) Mengikuti kepindahan orangtua/ wali.
(ii) Mengikuti kepindahan suami/ istri.
(iii) Pindah tugas atau mutasi kepegawaian.
(iv) Mendapat pekerjaan di daerah tujuan.
(v) Diterima di sekolah/ perguruan tinggi di daerah tujuan.
Bersama ini saya lampirkan persyaratan yang diatur dalam Peraturan Mutasi :
1. Surat Keterangan Pindah Domisili.
2. Copy surat bukti sesuai alasan mutasi.
Demikian permohonan ini saya ajukan dengan penuh kesadaran tanpa paksaan dari pihak lain, dan bila
dikemudian hari terbukti saya memberikan keterangan yang tidak benar sehubungan dengan Permohonan
Mutasi ini, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan Peraturan PERKEMI yang berlaku.

Demi Tanah Air, Demi Persaudaraan, Demi Kemanusiaan.

Tangerang, 14 Agustus 2017

Pemohon

_____________________________
Felicia Putri Hernat

Tembusan :
1. PB PERKEMI
2. PERKEMI PengProv Jawa Barat
3. PERKEMI PengKab Bekasi
4. PERKEMI PengDo Vida