SURAT PERNYATAAN

Pada Hari ………………… Tanggal ……… Bulan ………………… Tahun ……………..

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ……………………………………………………………....
NPM : ……………………………………………………………....
Angkatan/Semester : ……………………………………………………………....
Program Studi : ……………………………………………………………....
Fakultas : ……………………………………………………………....
Alamat Lengkap : ……………………………………………………………....
…………………………………………………………….....
Nama Orang Tua : Ayah : …………………… Ibu: ……………………………
Telp Orang Tua : ………………………………………………………………

Menyatakan bahwa untuk semester ini tidak dapat melunasi biaya pembayaran
SPP/ Biaya Pendidikan Semester ……...…………… Sebesar Rp …………………
Adapun kekurangan pembayaran SPP/Biaya Pendidikan sebesar Rp
………………………...., sisa pembayaran tersebut akan saya lunasi paling lambat tanggal
……………………………………… .

Demikian surat pernyataan ini, saya buat dihadapan Kabag. Keuangan/Ketua

Prodi/Pembimbing Akademik dan Orang Tua. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Banjarmasin,...........................
Disaksikan oleh : Yang membuat Perjanjian
Pembimbing Akademik Orang Tua/Wali Mahasiswa

Materai

…………………….. ……………………. ……………………

NIK. ………………………
Mengetahui :
Ketua Program Studi Kabag Keuangan

…………………… Afhani Fizi, SE

NIK. ……………………… NIK.02 30031983 025 007 004